哈密市实施家庭医生签约服务工作以来，以需求为导向，从重点人群入手，探索“全科+专科”服务模式，完善医疗医保联动机制，提升家庭医生临床服务能力，不断推动家庭医生签约服务提质增效。目前，全市建立家庭医生服务团队236支893人，签约率42.7%，重点人群签约率63.1%。

一、突破“两项政策”，形成工作合力

（一）落实家庭医生签约服务费。以群众需求和基层能力为导向，突出重点人群，以“三人”（老年人、孕产妇、儿童）、“两病”（高血压、糖尿病）为重点，设立免费、基本医疗和个性化3种签约服务包，核定收费标准为5元、13元和60元。基本公共卫生服务项目和医保基金分别补助5元、12元和36元，全方位支持家庭医生签约服务。

（二）落实慢病用药保障。简化门诊慢病用药保障程序，将慢病门诊用药保障对象资格认定下放到乡镇卫生院和社区卫生服务中心，并对纳入慢病管理的门诊用药保障对象，由家庭医生签约服务团队负责日常健康管理，动态掌握血压、血糖等变化情况。对病情相对稳定的慢病患者，执行2个月长处方政策，方便群众就医购药，慢病患者对家庭医生的依从性得到大幅提升。

二、推行“三项举措”，提升服务能力

（一）信息化助力提升签约服务能力。加大信息化建设力度，争取资金为基层家庭医生团队配备302台平板电脑，家庭医生通过互联网、手机APP，为城乡居民提供在线签约、健康管理、慢病随访等服务。其中伊吾县财政投入220万元，开展智医助理基层辅助诊断、智能随访和监管平台等信息化系统建设，为基层医疗卫生机构配备1000套血压仪等可穿戴健康监测仪，实时掌握重点人群健康状况，致力于家庭医生团队能力建设。同时，在市、县、乡、村四级医疗机构建立完善可靠的医院管理系统、电子病历系统、检验检查系统、心电、全民体检系统和远程会诊系统，实现市域内各级医疗机构就诊患者诊疗、检查、检验、用药等就诊信息协调调阅、互联共享，为家庭团队同质化诊疗服务提供技术支撑。

（二）绩效考核释放签约团队活力。印发《哈密市家庭医生签约服务绩效考核管理办法（试行）》，通过基本公共卫生服务“两卡制”和签约服务系统，对家庭医生签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、居民满意度、医药费用控制、签约居民基层就诊比例等内容进行科学评价，将考核结果与家庭医生团队和个人绩效分配相挂钩，落实基层家庭医生团队补助经费，激发基层家庭医生团队工作活力，提高团队工作效率。

（三）强化培训提升签约服务水平。借助自治区基层卫生人才服务能力提升培训项目，积极开展基层医疗卫生人员培训383场次1.98万人次，陆续选派98名全科医师、乡村医生等基层卫生人员外出学习，有效推动基层医疗卫生服务能力持续提升，为扎实推进家庭医生签约提供人才保障。伊州区陶家宫镇卫生院和三道岭镇社区卫生服务中心陆续被自治区评为社区医院。

三、围绕“四个结合”，覆盖重点人群

（一）医防融合，提升百姓获得感。印发《哈密市高血压、糖尿病、高血脂和慢阻肺医防融合工作实施方案》，制定医防融合管理制度、规范标准，逐步建立市级-县级-基层医疗卫生机构三级慢病防治体系。在做好全民健康体检重要异常指标（A和B类）的基础上，建立一般异常指标（C类）登记机制，扎实做好一般异常指标（C类）登记、随访、复查和后期干预管理，积极推动体检异常结果管理与基层慢病医防融合有效衔接。

（二）“全专结合”，建立上下联动机制。借助紧密型县域医共体建设和社区卫生服务机构与市级医疗机构紧密型医联体协作工作，以高血压、糖尿病为切入点，建立全科医生、专科医生、公卫人员等组成的基层家庭医生团队，设立家庭医生工作室和全专科慢病联合门诊。县域医共体（医联体）牵头医院选派以专科医生为主的家庭医生指导团队11支94人，定期深入包连基层医疗卫生机构，为基层团队提供技术指导，提供标准化、同质化的服务，引导患者基层首诊。

（三）与乡村振兴结合，精准落实慢病管理。做实做细脱贫人口和“三类户”家庭医生签约服务，实现监测对象签约服务全覆盖，为其提供常见病和多发病诊治、合理用药、转诊预约、健康体检、慢病随访等服务，提升多元化服务水平。