附件1

哈密市“星创天地”申请表

星创天地名称
运营主体名称（盖章）
运营主体性质	□1.事业 □2.企业（□国有、□民营） □ 3.投资机构

□4.社会组织
法定代表人
联系电话
成立时间
地 址
邮 编
网 址
主要服务

模式	□投资促进 □培训辅导 □媒体延伸 □专业服务

□创客孵化 □其他，请说明：
如为专业服务型，请说明专业方向
星创天地

负责人	联系电话	E-mail
联系人	职务	办公电话
传 真	手机	E-mail
管理服务团队人员数
本科及以上管理

与服务人员数
创业导师数
企业辅导员数
自主支配场地建筑面积（㎡）
公共办公与服务场地面积（㎡）
种植示范面积（亩）
养殖示范面积

（亩）
仓储基地面积

（亩）
农产品加工厂房面积（亩）
组织活动数
天使投资（种子）基金（资金）（万元）
入驻团队数
入驻小微企业数
吸纳就业人数
是否建有线上服务平台	是/否
服务功能情况（低成本、便利化、全要素、开放式）

（包括：高速宽带免费，国家和自治区优惠政策落实情况，周边基础设施，生活便利情况，成果获得、人才招聘、创业者集聚、信息畅通、交易便利情况，代办工商税务情况，创业导师与咨询培训情况，与财务、知识产权、法律、工商、检验与测试、科技咨询等中介机构签约情况，与天使基金和创投机构合作情况，种子基金情况，公共活动和交流场地情况，举办路演、沙龙、创业训练营、专题论坛讲座等情况，提供开源软件及仪器设备共享情况，500字以内）

工作绩效

（包括创业者、创业团队、初创企业聚集、创业成效、创业产出、品牌效应）

（包括：创业者人数或团队情况，大学生创业数量，创办企业数量，存活半年以上的企业数量，种子基金支持企业情况，有研发投入企业所占比例情况，考核期内进入孵化器企业数量所占比例，吸纳就业人数，企业知识产权与大赛获奖情况、获得天使投资和风险投资企业数量占企业总数比例，星创天地服务收入情况、开展的特色工作及突出服务案例，在区域范围内的辐射效应及对当地创新创业文化氛围的营造能力，500字以内）

所在县区科技主管部门意见

（盖章）

年 月 日
注：在投资促进型、培训辅导型、媒体延伸型、专业服务型、创客孵化型等已有模式中任选一种，或自身使用的其他有效服务特色模式，围绕功能的特色，并结合星创天地其他重要功能，展开具体介绍。

投资促进型主要突出介绍主体建立的种子资金与天使投资基金情况，及与其他创业投资、担保机构、银行等金融机构建立的业务联系；培训辅导型突出介绍自身具备的创业导师工作机制和服务体系及队伍建设情况，开展的培训辅导活动介绍；媒体延伸型突出介绍创业媒体服务能力，为创业者提供的宣传、信息、推广服务情况，自主创办的线上宣传、交流和对接平台情况，线上线下平台运营情况；专业服务型突出介绍专业科研设施和仪器设备情况，专业服务人员的基本情况，近一年为创业者提供的专业服务情况；创客孵化型突出介绍为创客提供互联网资源、开源软硬件平台、开放实验室、加工车间、产品设计辅导、供应链管理服务和创意思想交流空间等服务情况，典型创客孵化案例等。其他模式突出介绍依托的核心资源，以及围绕核心资源开展创业服务的情况。