政府信息公开

为深入贯彻国家、自治区医保基金监管工作部署，持续深化医保基金管理突出问题专项整治行动，严厉打击定点医药机构各类医保基金违法违规使用行为，切实守护人民群众“看病钱”“救命钱”。哈密市医疗保障局聚焦定点零售药店销售“回流药”、违规使用医保基金等违规乱象，持续加大监督核查、案件查办、公开曝光力度，全方位压实定点医药机构主体责任，筑牢医保基金安全防线，现将近期查处的3起典型违规案例通报如下：

案例一：哈密市佰全医药有限公司大营房店违规使用医保基金支付保健品费用

伊州区医疗保障局在日常稽核核查工作中，根据国家医保局推送的线索，结合门店经营台账、医保结算记录核查，哈密市佰全医药有限公司大营房店存在多项医保违规行为。该门店因销售临期药品引发参保群众投诉，未按规定为群众办理制霉素片、对乙酰氨基酚片等6种药品的退货退款手续；同时擅自将医保目录内药品替换为非医保类保健品，并通过医保结算渠道完成支付，违规使用医保基金结算非医保目录商品费用，违反定点医药机构服务协议相关条款规定。

经查，该门店违规事实清晰、证据充分。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及定点零售药店医保服务协议相关规定，伊州区医疗保障局对该门店作出如下处理：一是解除其医保定点服务协议，取消医保刷卡结算资格；二是全额追缴违规套取的医保基金，对相关违规结算费用不予拨付，并按规定加收30%违约金；三是对相关责任人予以医保支付资格扣分处理。目前，该案违规本金306元及违约金91.8元已全部足额追缴到位。

案例二：哈密市佰全医药有限公司康宏店违规销售“回流药”的行为

伊州区医疗保障局根据国家医保局推送的线索，联合市场监管部门开展现场专项核查，通过核验药品进销存台账、进货凭证、医保结算记录查实，哈密市佰全医药有限公司康宏店与哈密市佰全医药有限公司大营房店为同一法人主体，企业存在跨门店违规调剂流转药品行为，私自调拨近效期药品，并通过参保人员个人医保账户结算销售，属于违规销售“回流药”行为。此外，该门店无法提供对应批次药品的随货同行单、购进发票，药品进销存台账数据与实际经营情况严重不符，存在从不具备合法资质的主体购进药品、药品来源不合规的问题，违反定点医药机构服务协议相关规定。

经查，该门店违规事实清晰、证据充分。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及定点零售药店医保服务协议相关规定，伊州区医疗保障局对该门店作出如下处理：一是解除其医保定点服务协议，取消医保刷卡结算资格；二是全额追缴违规套取的医保基金，对相关违规结算费用不予拨付，并按规定加收30%违约金；三是对相关责任人予以医保支付资格扣分处理。目前，该案违规本金35元及违约金10.5元已全部足额追缴到位。

案例三：哈密市新福灵医药有限公司未报备重大事项、超资质经营违规使用医保基金

伊州区医疗保障局在日常医保基金核查工作中，通过核查门店经营资质、销售台账及医保结算单据查实，哈密市新福灵医药有限公司于2025年5月28日经市场监管部门核准变更经营范围，核定经营品类仅为乙类非处方药。该门店在经营资质发生重大变更后，未按照医保管理规定，及时向医保经办机构报备重大变更信息。同时，该门店超出核定经营范围，违规销售处方药、甲类非处方药，并违规开展医保结算业务，违规占用、使用医保基金，造成医保基金流失，违反定点医药机构服务协议相关规定。

经查，该门店违规事实清晰、证据充分。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及定点零售药店医保服务协议相关规定，伊州区医疗保障局对该门店作出如下处理：一是解除其医保定点服务协议，取消医保刷卡结算资格；二是对相关责任人医保支付资格扣3分；三是将该门店超资质经营等违规线索移交市场监管部门，作进一步核查处置。

下一步，哈密市医疗保障局将持续保持医保基金高压监管态势，常态化开展全覆盖、常态化监督检查，精准排查各类隐形变异、苗头性违规问题，从严从快查办各类医保基金违法违规行为，持续加大典型案例公开曝光力度，常态化强化警示震慑效应，全力规范全市医保基金使用秩序，切实守护医保基金安全、高效、规范运行，保障群众合法医保权益。