政府信息公开

一、参保对象与保障范围

（一）参保范围

新疆户籍居民、参加自治区职工和城乡居民基本医疗保险的非新疆户籍居民和援疆工作人员。

（二）保障内容

1.保障范围：被保险人在新疆境内因外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件致使身体受到的伤害。

2.保障项目：对因此产生的意外身故、意外残疾、意外伤害门（急）诊及住院医疗费用、意外伤害住院津贴给予补偿。

3.费用来源：保险费由自治区各级财政全额承担，个人无需缴费。

二、保险责任与赔付标准

（一）意外身故保险责任：被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该伤害导致身故的，最高赔付5万元。

（二）意外残疾保险责任：根据国家最新标准《人身保险伤残评定及代码（GB/T44893-2024）》评定伤残等级，按比例赔付，最高5万元。若存在多处伤残，将依据评定标准的相关规则（如等级晋升规则）进行综合评定。（注：身故与伤残保险金的赔付总额，累计不超过5万元。）

（三）意外伤害医疗保险责任：本保险为费用补偿型保险，遵循医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括基本医疗保险、工作单位、其他任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，本保险仅对剩余部分按约定赔付。具体计算方式如下：

1.参加基本医疗保险的人员因意外伤害产生的门诊或住院医疗费用，在经基本医疗保险、大病保险等报销后的基础上再进行赔付，赔付范围与基本医疗保险一致。赔付标准为：赔付比例50%，免赔额900元/次，最高赔付1.5万元。

2.未参加基本医疗保险人员因意外伤害发生的门诊或住院医疗费用，赔付范围与基本医疗保险一致。赔付标准为：赔付比例15%，免赔额900元/次，最高赔付1.5万元。

说明：免赔额按次计算，一次就诊扣减900元。门诊治疗者最长至意外伤害发生之日起第15日止，住院治疗最长至意外伤害发生之日起第180日止。

（四）意外伤害住院津贴保险责任：因意外伤害住院，按20元/天给付住院津贴。因同一意外伤害事故导致的多次住院，住院津贴给付天数合并计算，累计不超过15天；全年累计住院最高给付90天，即最高0.18万元。

保障项目	赔付标准与说明
意外身故保险金	自意外伤害发生之日起180日内身故，最高赔付5万元。
意外残疾保险金	根据《人身保险伤残评定及代码（GB/T44893-2024）》评定伤残等级，按比例赔付，最高5万元。（注：身故与伤残保险金累计赔付以5万元为限）
意外伤害医疗保险金	1.已参加基本医疗保险人员：经基本医保、大病保险等报销后，对剩余符合医保范围的医疗费用，按（总费用-医保报销-自费部分-900元免赔额）×50%赔付。 2.未参加基本医疗保险人员：按（总费用-自费部分-900元免赔额）×15%赔付。 说明：免赔额按次计算，一次就诊扣减900元。门诊治疗者最长至意外伤害发生之日起第15日止，住院治疗最长至意外伤害发生之日起第180日止。
意外伤害住院津贴	因意外伤害住院，按20元/天 给付住院津贴。因同一意外伤害事故导致的多次住院，住院津贴给付天数合并计算，累计不超过15天；全年累计住院最高给付90天，即最高0.18万元。

三、理赔流程指引

第一步：及时报案

发生意外伤害事故后，请及时拨打统一服务热线：95585（中华财险）进行电话报案，或前往就近的医保大厅人身意外伤害保险服务窗口或中华财险在各地区设立的服务窗口进行现场报案。

第二步：准备并提交材料

根据申请项目准备理赔材料，前往各地医保大厅人身意外伤害保险服务窗口或中华财险在各地区设立的服务窗口提交申请。

所需材料（概要）：申请人身份证、参保证明（户口本或医保凭证）、意外事故证明材料、医疗费用票据、病历资料等。具体清单可在报案时咨询获取。

第三步：等待审核赔付

保险公司受理后，将进行审核、调查（如需）与审批。赔付金额将直接支付至申请人指定的银行账户。

四、重要须知

1.责任免除：本保险对以下情况不予赔付，包括但不限于：被保险人的故意行为、酒驾或受酒精/毒品/管制药物影响、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具、从事违法犯罪活动、应由第三方承担的医疗费用、医疗美容、药物过敏、中暑、猝死、非定点医疗机构就医（急危重症除外）等。

2.第三方责任：依法应由第三方（如交通事故责任方）负担的医疗费用，本保险不予赔付。

3.索赔时效：申请理赔的诉讼时效为2年，自知道或应当知道保险事故发生之日起计算，请务必及时办理。

4.业务咨询：除受理窗口外，六家共保体成员公司（中华联合财产保险股份有限公司新疆分公司，客服电话：95585；中国人寿保险股份有限公司新疆维吾尔自治区分公司，客服电话：95519；中国人民财产保险股份有限公司新疆维吾尔自治区分公司，客服电话：95518；中国太平洋财产保险股份有限公司新疆分公司，客服电话：95500；阳光财产保险股份有限公司新疆维吾尔自治区分公司，客服电话：95510；中国平安财产保险股份有限公司新疆分公司，客服电话：95511）在各地均设有咨询窗口，可提供业务指引。