2025年3月10日13时50分许,新疆某矿业有限责任公司黄山南铜镍矿395中段310-2采场1号出矿口发生一起物体打击事故,造成1人死亡,直接经济损失XXX万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》(矿安〔2023〕7号)和《自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》(自治区人民政府令第196号)的规定,哈密市人民政府决定提级调查该起事故,哈密市成立了由市政府牵头,市应急管理局、市公安局、市总工会等部门组成的哈密市伊州区新疆某矿业有限责任公司“3·10”物体打击事故调查组(以下简称事故调查组),并邀请市纪委监委派员参与事故调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过调查取证、现场勘查和综合分析,查明了事故发生经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失,认定了事故性质,评估应急处置工作,提出了对事故责任单位、有关责任人员的处理建议和事故防范整改措施。 经调查认定,哈密市伊州区新疆某矿业有限责任公司“3·10”一般物体打击事故是一起凿岩工在采场出矿口处准备凿岩(破大块)作业时,采场爆堆大块矿石相互未挤压密实,大块间松散矿石受重力影响自然滑落,导致大块矿石受力结构发生变化,失去平衡滚落造成物体打击的生产安全责任事故。 一、基本情况 (一)事故发生单位及相关单位情况 1.新疆某矿业有限责任公司(以下简称某矿业公司)。法定代表人:邹某某,统一社会信用代码:9165**********647N。成立于2008年1月7日,注册资本人民币3.05亿元,上级公司为西部矿业股份有限公司。经营范围包括非煤矿山矿产资源开采;选矿;矿物洗选加工;贵金属冶炼等。 新疆哈密市黄山南铜镍矿(以下简称黄山南铜镍矿)系某矿业公司下属矿山,位于哈密小黄山东南方向,为非独立法人单位,矿长范某某,总工程师亚某某,安全副矿长张某某,生产副矿长李某某,机电副矿长邓某某,安全管理部主任王某某,资质证照情况如下: 2024年11月14日,新疆维吾尔自治区自然资源厅颁发采矿许可证,有效期2024年11月14日至2031年11月29日,开采矿种为镍矿、铜矿,开采方式为地下开采,生产规模100万吨/年,开采深度由1006m至85m标高,矿区面积为5.147km2;该矿山开拓方式为竖井开拓,设计生产能力为60万吨/年,采矿方法以分段空场嗣后充填法为主,中段高度为60m,分段高度15m。现395m、335m中段为正常生产中段,275m、215m中段为开拓及探矿中段。2024年7月11日,新疆维吾尔自治区应急管理厅颁发安全生产许可证,有效期2024年7月11日至2027年2月5日。 2025年1月9日,新疆某建设工程有限责任公司与某矿业公司签订采掘工程施工总承包合同,承包期限2025年1月1日至2025年12月31日,工程承包主要内容为:黄山南铜镍矿范围内的掘进、支护、充填辅助工程施工及采出矿等作业。 2.新疆某建设工程有限责任公司(以下简称某公司)。法定代表人黄某某,统一社会信用代码:9165**********4073。成立于2015年,注册资本人民币5888万元。经营范围许可项目为建设工程施工;建筑劳务分包;非煤矿山矿产资源开采;建设工程监理;爆破作业;劳务服务(不含劳务派遣)等。2023年9月26日,住房和城乡建设部颁发建筑业企业资质证书,有效期至2028年9月25日,资质类别及等级为矿山工程施工总承包一级。2024年8月30日,新疆维吾尔自治区应急管理厅颁发安全生产许可证,许可范围为金属非金属矿山采掘施工作业,有效期2024年8月30日至2026年12月30日。 新疆某建设工程有限责任公司驻新疆某矿业有限责任公司黄山南铜镍矿项目部(以下简称某项目部),某项目部负责黄山南铜镍矿采掘工程施工,项目部经理朱某某,主持项目部全面工作;项目部机电副经理伍某,项目部安全副经理戴某某,项目部生产副经理张某某1,项目部专职安全员共3人:李某某1、袁某某、程某某,项目部从业人数143人,其中特种从业人员26人,分别为安全检查工2人、通风工3人、排水工3人、电焊工4人、电工3人、支护工3人、高处作业工1人、提升机操作工7人;项目部安全管理人员相关合格证书均在有效期;项目部配备4名采矿、地质、机电、测量专业技术人员。 (二)安全监管部门履职情况 2024年12月27日,黄山南铜镍矿冬季停产。2025年2月11日至15日,某矿业公司和西部矿业股份有限公司对黄山南铜镍矿进行自建自查工作;2025年2月24日,伊州区应急管理局根据企业申请,依法对黄山南铜镍矿进行复工复产验收通过。伊州区应急管理局已依法履行安全监管职责。 二、事故发生经过及应急救援情况 (一)事故发生经过2025年3月9日21时43分,某项目部专职安全员程某某在工作群里发布3月10日白班的工作安排(某项目部凿岩工张某某2、尹某、李某某2对大块矿石进行破大块;某项目部普工李某某3、尹某某、尹某某1、尹某某2负责驾驶电机车运送矿石;某项目部运输工尹某1、宋某某负责驾驶铲运机装载矿石)。 3月10日7时10分,某项目部当日带班领导戴某某、专职安全员程某某、后勤管理李某组织召开班前会。 8时2分,凿岩工尹某、李某某2乘罐笼下井。 13时,尹某、李某某2发现395中段310-2采场1号出矿口有大块矿石,二人进入310-2采场1号出矿口准备对大块矿石进行凿岩作业,采场爆堆大块矿石相互未挤压密实,大块间松散矿石受重力影响自然滑落,导致大块矿石受力结构发生变化,失去平衡滚落砸中李某某2腹部。 (二)事故现场勘查情况 事故地点位于395中段310-2采场1号出矿口,进路长度11m,宽度3.1m。出矿口处有4个大块矿料(压在死者身上的为最外侧大块矿料,长*宽*高=1.4m*1.4m*0.45m),一顶安全帽,一个YT28凿岩机。 (三)应急救援情况 事故发生后,尹某立即跑向附近油库正在给铲车加油的张某某2呼叫救援,张某某2向当班安全员程某某报告事故情况,程某某接到事故报告后立即赶赴395中段310-2采场1号出矿口查看情况,确认情况后向带班领导某矿业公司安全总监王某某1报告事故情况。王某某1接到事故报告后立即组织附近人员赶赴事故现场进行救援,到达现场后安排铲运机司机尹某1驾驶铲车将石块抬起,救援人员将李某某2救出。 13时17分,程某某通过井下通讯电话向生产调度中心报告事故情况,调度中心立即向某矿业公司副总经理陈某某电话报告事故情况。 13时23分,陈某某向某矿业公司常务副总经理郑某某电话报告事故情况。 13时50分,郑某某向伊州区应急管理局报告事故情况。随即伊州区应急管理局分别向伊州区委、区政府、哈密市应急管理局报告事故情况。 14时6分,李某某2升井,随后某矿业公司派救护车将伤者送往医院。 16时15分许,救护车在沁城立交桥附近与哈密市中心医院120救护车相遇,经随车医生确认李某某2无生命体征。 (四)应急处置评估 从本起事故应急救援处置总体情况看,事故发生单位信息上报和救援信息传递沟通顺畅、及时,未发生任何次生事故,社会稳定。 (五)善后处理情况 2025年3月13日,某公司与死者家属签订赔偿协议。 (六)人员伤亡情况和直接经济损失 1.伤亡人员情况:事故共造成1人死亡。 2.直接经济损失:依据相关国家标准计算,直接经济损失共计XXX万元。 三、事故原因 (一)直接原因 李某某2安全意识淡薄,进入395m中段310-2采场1号出矿口准备进行凿岩作业,采场爆堆大块矿石相互未挤压密实,大块间松散矿石受重力影响自然滑落,导致大块矿石受力结构发生变化,失去平衡滚落从业人员是事故发生的直接原因。 (二)间接原因 1.现场管理不到位。一是未能发现并制止从业人员进入395m中段310-2采场1号出矿口下方冒险作业。二是未严格执行领导带班入井制度,事故当班,某项目部带班领导戴某某上午8时6分入井,11时20分升井,事故发生时井下无某项目部带班领导。经查看井下人员定位系统,某矿业公司、某项目部带班领导均未对事故作业地点巡查。 2.安全生产教育和培训不到位。一是未严格落实安全教育培训工作。经查死者李某某2培训记录,时间为2025年2月27日到3月8日,定位系统和出入井登记本显示,3月7日8时至18时,李某某2在井下作业。二是班前会制度执行不到位。2025年3月10日,死者李某某2入井作业前未在班前会记录本上签字。以上问题导致从业人员不熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程,不清楚当班的工作安排、安全注意事项、操作技能、作业地点的危险源等。 3.技术管理不到位。2025年,某项目部入场后,沿用前承包单位2023年编制的施工组织方案,未结合矿山现状重新编制施工方案;未建立采场大块矿石处置作业安全操作规程。 4.某矿业公司未严格落实企业安全生产主体责任。一是与某公司签订的施工总承包合同中规定“乙方在施工生产过程中发生人身伤亡事故、设备事故、火灾事故、工程质量事故等,均由乙方承担全部赔偿或费用”,存在免除和转嫁安全生产责任的情形。二是未严格对承包单位进行安全监督管理,未发现承包单位安排未经安全生产教育和培训合格的从业人员下井开展作业活动;未发现承包单位未结合矿山现状重新编制施工组织方案等问题。 四、有关责任单位存在的主要问题 (一)某矿业公司。发包单位安全生产主体责任落实不到位,对承包单位安全生产工作统一协调、管理缺失,通过签订的合同转嫁应当承担的安全生产责任,未严格落实承包单位安全生产统一协调管理职责,未及时督促某项目部建立健全井下破大块作业安全操作规程。 (二)某项目部。安全教育培训落实不到位,员工在安全教育培训未合格的情况下上岗作业,不熟悉安全生产规章制度和安全操作规程,不掌握岗位安全操作技能。领导带班下井制度落实不严格,未履行与工人同时下井、同时升井的相关要求。 五、对事故有关责任人员和单位的处理建议 (一)建议免予追究责任人员 李某某2,某项目部凿岩工,安全意识淡薄,盲目施工,未按照凿岩工操作规程规定作业,对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡,建议免予追究责任。 (二)对有关责任人员的处理建议 1.邹某某,某矿业公司董事长,安全生产第一责任人。未严格落实安全生产教育培训制度,督促检查安全生产工作不力,未严格将承包单位纳入“五统一”管理。对事故发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项之规定。 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第二款、第九十五条第一项之规定,建议由哈密市应急管理局对其作出行政处罚。建议由西部矿业股份有限公司对其给予撤职处分。 2.郑某某,某矿业公司常务副总经理、总工程师,负责公司安全生产工作。未严格履行安全管理职责,检查安全生产工作不力,开展安全生产教育和培训工作不严不实,未及时排查生产安全事故隐患。对事故发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第五项之规定。 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,建议由哈密市应急管理局对其作出行政处罚。 3.陈某某,某矿业公司副总经理,负责公司安全管理工作。未严格履行安全管理职责,检查安全生产工作不力,开展安全生产教育和培训工作不严不实,未及时排查生产安全事故隐患。对事故发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第五项之规定。 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,建议由哈密市应急管理局对其作出行政处罚。 4.王某某1,某矿业公司安全总监,负责公司安全管理工作。事故发生时某矿业井下带班领导,未严格执行领导带班入井制度,井下带班过程中未对事故作业地点巡查,未全面掌握井下安全生产状况,未及时排查生产安全事故隐患,未及时制止和纠正员工违反操作规程的行为。对事故发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项、第六项之规定。 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,建议由哈密市应急管理局对其作出行政处罚。 5.范某某,某矿业公司黄山南铜镍矿矿长,负责黄山南铜镍矿全面工作。督促检查安全生产工作不力,未认真落实从业人员安全教育培训制度。对事故发生负有主要领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项之规定。 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定,建议由哈密市应急管理局对其作出行政处罚。 6.黄某某,某公司法定代表人、总经理,负责公司全面工作。对某项目部安全管理不到位,未认真落实从业人员安全教育培训制度,督促检查安全生产工作不力。对事故的发生负有重要领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项之规定。 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定,建议由哈密市应急管理局对其作出行政处罚。 7.朱某某,某项目部项目经理,项目部安全生产第一责任人,未严格履行安全生产管理职责,检查安全生产工作不力,开展安全生产教育和培训工作不严不实,未及时排查生产安全事故隐患,对事故发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项、第五项之规定。 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定,建议由哈密市应急管理局对其作出行政处罚。 8.戴某某,某项目部安全副经理,负责项目部安全生产工作,事故发生时为某项目部井下带班领导,未严格执行领导下井带班制度,早班11时20分提前升井,井下带班期间未对事故作业地点进行检查,未全面掌握井下安全生产状况,及时排查事故隐患,未及时制止和纠正凿岩工冒险作业行为。对事故发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项、第六项之规定。 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,建议由哈密市应急管理局对其作出行政处罚。 (三)对事故责任单位的处理建议 1.某矿业公司。发包单位安全生产主体责任落实不到位,未对承包单位某公司安全生产工作进行有效统一管理,未发现承包单位安排未经培训合格的员工上岗作业、承包单位未结合矿山现状重新编制施工组织方案的问题,对事故发生负有责任。 建议由哈密市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定对某矿业公司作出行政处罚。 2.某公司。安排未经培训合格的员工上岗作业,未结合矿山现状重新编制施工组织方案,未及时发现并消除事故隐患,对事故发生负有责任。 建议由哈密市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定对某公司作出行政处罚。 六、防范措施及整改建议 针对这起事故暴露出的突出问题,为深刻汲取事故教训,进一步强化非煤矿山行业安全生产工作,有效防范类似事故重复发生,提出如下措施: (一)严格落实企业安全生产主体责任。某矿业公司要深刻吸取事故教训,组织一次专题警示教育活动,举一反三,认真分析事故暴露出的问题,针对暴露的漏洞短板,切实采取有针对性措施,防止类似事故再次发生。要加强对某项目部安全生产工作管理,严格检查承包工程项目部人员安全条件保持情况,做到管理、培训、检查、考核、奖惩“五统一”。推动某项目部建立健全安全生产规章制度、安全操作规程和全员安全生产责任制,全方位构建层层负责、人人有责、各负其责的安全生产工作体系。严禁“以包代管、包而不管”。 (二)加强现场安全管控,杜绝“三违”行为。一是某矿业公司和某项目部要严格落实领导双带班下井制度,加强对井下重点部位、关键环节的检查巡视,全面掌握井下安全生产状况,及时发现并组织消除事故隐患和险情,及时制止“三违”行为。二是严格井下特殊作业安全管理,落实作业许可审批、现场风险辨识和安全措施确认、监护和作业闭环管理,切实有效管控作业安全风险,安全规范作业。 (三)强化技术管理,推广应用先进技术装备。一是某项目部要结合矿山实际重新编制施工组织方案,对作业过程进行全方位、系统性安全风险辨识,逐项明确管控措施,制定具有针对性、操作性的安全技术措施,某矿业公司要对方案及安全技术措施做好审核审批。二是某矿业公司要会同某项目部优化爆破技术设计,提高爆破效果,减少大块矿石的产生,推广使用机械二次破碎和机械铲装设备。三是全面组织实施井下主要作业风险点高清智能视频监控系统建设,实现“无监控不作业”,全面整治现场“三违”行为,提升现场管理安全标准化水平。
(四)扎实开展安全教育培训,提高从业人员自保互保能力。某矿业公司要严格实施2025年度安全生产教育和培训计划,确保每一名从业人员安全生产教育和培训合格,从而保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处置措施,杜绝“三违”作业。