政府信息公开

2025年5月21日21时34分许，哈密高新技术产业开发区南部循环经济产业园新疆某材料有限公司二车间还蒸工段准备区发生一起事故，造成1人死亡，直接经济损失XXX万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》《特种设备事故报告和调查处理规定》（国家市场监督管理总局令第50号）和《特种设备事故报告和调查处理导则》（TSG03-2024）等有关规定，经市政府批准，成立了由哈密市市场监督管理局、中共哈密市纪律检查委员会和哈密市监察委员会、哈密高新技术产业开发区管理委员会、哈密市市场监督管理局高新区分局、哈密市伊州区应急管理局、哈密市伊州区公安局、哈密市伊州区总工会组成的哈密高新技术产业开发区新疆某材料有限公司“5·21”一般起重机械相关生产安全事故调查组（以下简称事故调查组）。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、调查询问和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，还原了事故现场，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。

一、事故基本情况

2025年5月21日21时34分许，哈密高新技术产业开发区南部循环经济产业园新疆某材料有限公司车间还蒸工段准备区准备组组长张某和组员王某某、郭某某对编号16N-22的反应器（冷端）进行组装作业，王某某操作起重机连接自制可拆分吊具将筛板组件（约3.28t）吊运至反应器入口处后停止操作，之后张某将带锁扣的绳索绕吊具右下环链固定时，右下环链挂钩自筛板预制卡槽中脱落，筛板组件整体向反应器右下方倾翻，筛板中心锥体打击张某头部，致安全帽破裂，头部受伤。发生事故后，新疆某材料有限公司迅速组织人员对伤者进行救援，并送往哈密市中心医院，最终张某因抢救无效死亡。

二、事故发生单位及设备概况

（一）事故发生单位

1.事故单位基本情况

新疆某材料有限公司（以下简称某材料公司）。法定代表人：肖某某，统一社会信用代码：9165**********JL5G。成立于2016年07月08日，注册资本人民币2.6亿元，经营范围包括新材料技术研发；有色金属合金制造；有色金属压延加工；常用有色金属冶炼；高性能有色金属及合金材料销售；金属材料制造等。

2.事故单位安全管理情况

经查，该公司总经理高某某，负责公司全面工作；副总经理肖某某，副总经理、安全总监丁某，负责公司安全、环保工作。该公司制定了安全标准化体系文件，包括安全生产规章制度、生产安全事故应急预案、安全技术操作规程、特种设备安全管理制度，配备了安全管理人员。

（二）设备概况

1.与事故相关的起重设备

设备类别：桥式起重机，设备品种：通用桥式起重机，制造日期：2019年06月11日；投入使用日期：2021年02月10日；额定起重量：50/20t；跨度：28.5m；起升高度：22/23m；起升速度：0.78-7.8/9.8m/min；控制方式：遥控；特种设备使用登记证编号：起11新LA00151(21)；定期检验时间为2024年11月08日，检验结论为合格，下次定期检验日期为2026年11月。

2.可拆分吊具

该起重机械除本体吊具为吊钩外，另有可拆分环链吊具，由二级环链和三个挂钩组成。经调查，环链自市场购置，三个挂钩由事故单位自制。企业操作规程中称该可拆分吊具为专用吊链。

3.筛板组件

底部筛板直径1950mm，重约2580kg，上部锥体高度约2100mm，重约700kg，合计组件重约3280kg。

4.安全绳

系于筛板吊钩上，用于筛板组件在吊落反应器底部时脱钩使用。

三、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生的经过（以下时间为监控显示时间）

2025年5月21日21时左右，新疆某材料有限公司海绵钛厂张某和组员王某某、郭某某某对编号16N-22的反应器（冷端）进行组装工作。21时32分三人在准备区检查筛板组件，张某与郭某某分别将吊链挂在筛板组件上开始吹扫，吹扫结束后，王某进行起吊作业，组件离地约70cm后，郭某某和张某用工具清理组件，王某进行涂刷作业。21时39分王某操作起重机将筛板组件吊运至反应器上方后，郭某某站在反应器左上位置，王某站在反应器左下位置，张某站在反应器右下位置，三人呈三角状站立在反应器入口处，郭某某手扶筛板组件调整位置，使筛板组件U型口与导料管对正，王某进一步操作起重机将筛板组件缓慢下放，直到将筛板上平面下落至反应器法兰上平面以下，王某停止操作并将遥控器放至反应器法兰上。21时40分16秒张某将带锁扣的绳索绕右下环链固定，锁扣绕环链锁住后，张某牵拉绳索确定固定状态时，21时40分24秒右下环链挂钩自筛板预制卡槽中脱落，筛板组件整体向右下方倾翻，筛板中心椎体打击张某头部，致安全帽破裂，头部受伤，送医院后不治身亡。

（二）事故应急救援情况（以下时间为手机显示时间）

事故发生后，郭某某立即上前查看张某受伤情况，发现其昏迷且头部有出血现象。

21时34分王某拨打哈密市中心医院120急救电话，运行班蔺某某在医生的电话指导下采用心肺复苏进行现场抢救；

21时36分运行班副班长刘某某电话汇报车间主任王某，王某指挥当班大班长秦某某安排车辆运送伤员，尽快与救护车对接；

22时左右送医车辆与救护车辆对接，王某、郭某某随车同行；

22时26分救护车到达哈密市中心医院急诊科；

22时35分，张某经抢救无效死亡，死因为颅脑外伤致多发颅骨骨折造成重度颅脑损伤，同时急诊科医生拨打110报警电话，公司副总经理丁某将此事故上报哈密市伊州区应急管理局。

哈密市应急管理局、哈密高新技术产业开发区管理委员会、哈密市市场监督管理局高新区分局接到事故报告后分别赶赴事故现场指导应急救援及事故善后处理工作。

四、人员伤亡和直接经济损失

1.人员伤亡情况：事故共造成1人死亡。

2.直接经济损失：依据相关国家标准计算，直接经济损失共计XXX万元。

五、事故原因和性质

（一）事故调查情况简要描述

事故发生后，事故调查组通过现场勘查、询问相关人员、观看事发场所的监控视频并结合技术人员分析推断，最大程度地还原了事故现场的状况，通过调查可以得出在此次事故中该公司车间还蒸工段准备组为追求生产效率，长期违反反应器组装作业操作规程进行组装作业，忽视基本常识性的安全要求；该公司现场使用的自制可拆分吊具，未考虑挂钩与卡槽啮合量及意外脱钩失效预防措施，虽提高了生产效率，但也造成了新的风险点；同时该公司的安全生产管理机构存在对安全生产重视程度不够，安全管理流于形式，管理不到位等问题。

（二）事故的直接原因

挂钩与预制卡槽的设计，未考虑挂钩与卡槽啮合量及意外脱钩失效预防措施，造成自制可拆分吊具挂钩脱钩，使筛板组件整体倾翻是导致事故发生的直接原因。

（三）事故的间接原因

1.新疆某材料有限公司安全主体责任落实不到位。安全生产“双重预防机制”不健全，安全管理制度不完善，缺乏对可拆分吊具日常检查、排查、检验、维护保养、安全评估等方面的详细规定和有效执行措施，组装作业起吊筛板组件的操作规程中未明确规定如何确定钩挂牢固，仅依靠操作工口口相传，肉眼判定，忽视了工艺步骤的合规性、安全性。

2.现场安全管理不到位，安全教育培训未能充分落实，现场作业风险辨识不清，没有将事发岗位风险点、风险等级等要素识别出来，作业人员安全意识和操作技能不足，车间还蒸工段准备组长期违反反应器组装作业操作规程进行组装作业。

（四）事故性质

根据《特种设备事故报告和调查处理规定》（国家市场监督管理总局令第50号）第二条规定，特种设备事故是指列入特种设备目录的特种设备因其本体原因及其安全装置或者附件损坏、失效，或者特种设备相关人员违反特种设备法律法规规章、安全技术规范造成的事故，调查组认为，本次事故是一起因自制可拆分吊具挂钩脱钩发生的重物倾翻事故。

依据TSG03-2024《特种设备事故报告和调查处理导则》第1.7条特种设备相关事故第（8）款规定，因起重机械索具或者可拆分吊具原因引发的被起吊物品坠落的事故，属于与特种设备相关的其他安全生产事故。

故经事故调查组调查、取证、分析，同时根据专家组出具的“事故技术分析报告”结论，调查组认定：该事故为与特种设备相关的一般起重伤害生产安全事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）事故单位责任认定及处理建议

新疆某材料有限公司作为安全生产责任主体，对安全管理制度落实不到位，缺乏对可拆分吊具日常检查、排查、检验、维护保养、安全评估等方面的详细规定和有效执行措施。现场安全管理不到位，安全生产隐患排查不彻底，对组装作业起吊筛板组件等隐患问题没有及时发现和纠正。职工安全教育培训不到位，作业人员安全意识淡薄，导致事故发生。综上所述，经调查组认定新疆某材料有限公司对事故的发生负有管理责任。

依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条规定，建议由哈密市市场监督管理局高新区分局对新疆某材料有限公司进行行政处罚。

（二）事故相关人员责任认定及处理建议

1.张某，新疆某材料有限公司车间还蒸工段准备区准备组组长，没有履行员工安全生产责任制，安全意识淡薄、违反操作规程进行作业，致使自制可拆分吊具挂钩脱钩，对事故发生负有直接责任和主要责任，鉴于其在事故中经抢救无效死亡，调查组建议不予追究责任。

2.高某某，时任新疆某材料有限公司总经理，作为该公司主要负责人，也是日常安全生产工作的实际管理者，未能有效履行安全生产管理责任，安全生产隐患排查治理不力，未能彻底纠正员工不安全作业行为。违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条之规定，对此次事故负有领导责任。

依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第一项规定，建议由哈密市市场监督管理局高新区分局对其进行处罚。

3.对此次事故负有责任的其他人员，调查组建议由新疆某材料有限公司依据内部管理制度进行处理，并将处理结果报事故调查组备案。

（三）相关单位履职情况

1.哈密高新技术产业开发区管理委员会

哈密高新技术产业开发区管理委员会于2025年1月26日、2月27日、3月20日对新疆某材料有限公司氯碱、四氯化碳、还蒸车间、生产车间开展安全检查，共发现18条问题隐患，要求企业整改，企业按要求已完成整改。

2.哈密市应急管理局

哈密市应急管理局于2025年1月9日、3月9日对新疆某材料有限公司开展安全检查，共发现25条问题隐患，并要求企业按照有关法律法规规章和标准规定的要求进行整改，企业按要求已完成整改。

3.哈密市市场监督管理局高新区分局

哈密市市场监督管理局高新区分局分别于2024年10月12日、2025年5月12日对新疆某材料有限公司开展特种设备安全检查，共发现5条问题隐患，并要求企业按照相关法律法规规章和安全技术规范进行整改，企业按要求已完成整改。

七、事故防范和整改措施建议

（一）强化落实企业主体责任。新疆某材料有限公司要深刻吸取此次事故教训，认真落实安全生产主体责任，建立健全本单位安全生产规章制度和安全操作规程，要对照国家、省、市、行业法律法规、规范性文件、标准，每年进行安全生产责任制、工艺、岗位操作规程的适时性修订；要加强员工教育，切实提高员工风险辨识能力、自我防护能力和应急救援知识，自觉遵守安全技术操作规程，有效掌握安全生产技能，特别是风险较大工作岗位更要重点加强；同时要加强现场安全管理和监督，强化作业过程的相互监督检查，层层落实企业安全主体责任，坚决消除安全监管的漏洞和盲区，避免类似事故再次发生。

（二）切实履行属地管理责任。哈密高新技术产业开发区管理委员会相关职能部门要高度重视安全监管工作，新疆某材料有限公司的本次事故给区内各类企业再次敲响了警钟，哈密高新技术产业开发区管理委员会要对照本次事故暴露出的问题，举一反三，及时研判风险，督促区内企业切实加强安全生产管理和事故预防工作。

（三）严格落实监管责任。哈密市应急管理局、哈密市市场监督管理局高新区分局等负有安全生产监管职责的部门，要严格落实监管责任，按照法律法规规章、国家标准和安全技术规范要求，督促新疆某材料有限公司落实整改措施。同时要汲取事故教训，加强对企业的行政指导和事故警示教育，着重检查效果，消除监管盲区，堵塞管理漏洞，加大对企业安全生产违法违规行为的打击力度，严格督促企业落实好主体责任，杜绝类似事故再次发生。