政府信息公开

2025年3月7日17时43分许，新疆广汇煤炭清洁炼化有限责任公司脱酸脱氨塔内，作业人员在检维修作业过程中发生高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失XXX万元。

2025年3月8日，自治区安委会办公室下发《关于哈密市伊吾县新疆广汇煤炭清洁炼化有限责任公司“3·7”高处坠落事故挂牌督办的函》，要求哈密市人民政府对该起事故进行提级调查。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》（自治区人民政府令第196号）等法律法规的有关规定，哈密市成立了由市政府牵头，市应急管理局、市公安局、市总工会等部门组成的哈密市伊吾县新疆广汇煤炭清洁炼化有限责任公司“3·7”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市纪委监委派员参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、现场勘验和综合分析，查明了事故发生经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质，评估应急处置工作，提出了对事故责任单位、有关责任人员的处理建议和事故防范整改措施。

经调查认定，新疆广汇煤炭清洁炼化有限责任公司“3·7”一般高处坠落事故是一起因作业人员违规作业，未正确系挂安全绳造成的生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1.新疆广汇煤炭清洁炼化有限责任公司（以下简称广汇清洁炼化公司）。法定代表人为李某某，统一社会信用代码：91652223057746161Y，成立于2013年1月17日，注册资本人民币20亿元整，为广汇能源股份有限公司下属控股子公司。经营范围：煤化工项目工程的投资、设备租赁、煤炭应用技术的研究开发、煤炭生产应用技术的咨询及服务、煤炭分级提质生产应用技术的咨询和服务，煤焦油加氢技术的咨询与服务；煤焦油及轻质煤焦油系列产品、兰炭、焦炭、型煤、氨、煤焦酚、轻质酚、硫磺、荒煤气产品生产与销售。2024年11月19日，自治区应急管理厅颁发《安全生产许可证》，有效期2024年11月19日至2027年11月18日，许可范围：煤气97.6亿标准立方米/年、煤焦油100万吨/年、液氨1.3万吨/年、粗酚3.5万吨/年和硫膏0.84万吨/年。2024年8月27日取得自治区应急管理厅颁发的二级（危化）企业安全生产标准化证书,有效期至2027年8月。

广汇清洁炼化公司下设安全环保部、供销部、设备部、财务部、生产部、运营管理部、综合管理部、人力资源部8个部门和电仪车间、备煤车间、炭化车间、脱硫成品车间、热力车间、水处理车间、质检车间7个车间。

根据广汇清洁炼化公司全员相关规定制度，董事长李某某，公司安全生产第一责任人，负责公司全面工作；总经理上官某某，公司安全生产主要责任人，负责公司安全、环保、消防等全面工作。生产副总经理程某某，负责公司安全生产、消防工作。设备副总经理邵某某，负责公司设备管理、供销管理和消防安全工作。生产部部长胡某某，负责生产部安全管理工作。设备常务副部长郭某某，负责设备部安全管理工作。水处理车间副主任康某某，负责水处理车间安全生产工作。公司现有安全管理人员24人均取得安全生产管理人员安全生产知识及管理能力考核合格证；其中4人取得注册安全工程师证。

2.项目合同签订情况。2024年10月26日，广汇清洁炼化公司与君邦换热公司签订清理清洗合同，合同内容：由君邦换热公司负责广汇清洁炼化公司水处理车间脱酸脱氨塔、萃取塔、水塔、酚塔、脱酸塔、脱氨塔塔盘、填料的拆除、清洗、维修、回装和塔壁内部清理工作。

3.许昌君邦换热设备有限公司（以下简称君邦换热公司）。法定代表人为王某，统一社会信用代码：91411002MA44B5U10M，成立于2017年8月29日，注册资本人民币壹佰万元整。经营范围：换热设备、采暖设备、水处理设备、节能设备、环保设备、化工设备的设计、安装、销售、技术咨询、清洗及维修等。

君邦换热公司驻广汇清洁炼化公司脱酸脱氨塔清理清洗项目，法定代表人、项目经理王某，负责公司全面工作。项目副经理、安全负责人贺某某，负责公司管理工作，取得高处作业特种作业操作证。公司设置有管理机构，管理人员共8人，其中周某某于2025年2月17日被任命为君邦换热公司安全管理人员，未取得安全生产知识及管理能力考核合格证书,项目从业人员共35人。

（二）安全评价情况

新疆广汇煤炭清洁炼化有限责任公司委托乌鲁木齐平安信安全技术咨询服务有限责任公司编制安全现状评价报告对项目水处理车间存在的高处坠落危害因素进行了分析并提出了安全对策措施，已履行安全评价机构责任。

（三）安全监管部门履职情况

1.伊吾县工业园区管委会，作为安全生产属地监管单位，未按《中华人民共和国安全生产法》第九条第二款之规定认真组织开展危险化学品生产企业安全生产监督检查工作，未发现广汇清洁炼化公司安全教育培训不到位、承包单位管理落实不到位等事故隐患。

2.伊吾县应急管理局，按照执法计划于2025年2月23日对广汇清洁炼化公司进行执法检查，发现问题隐患47项，下发责令限期整改指令书1份，已按期进行复查。未检查发现广汇清洁炼化公司落实安全教育培训、承包单位管理、特殊作业制度不到位的问题，安全生产监管检查不到位。

3.伊吾县政府，能够认真贯彻国家、自治区、哈密市关于安全生产的决策部署，把安全生产工作纳入县政府常务会议研究议题。2025年1月26日政府组织召开春节前重点工作安排部署会、3月4日组织召开伊吾县安全生产委员会暨防灾减灾救灾委员会2025年第一次全体会议。但落实安全生产具体工作不到位，未压实属地监管部门、行业监管部门、企业主体的安全生产责任。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2025年2月28日，君邦换热公司按照广汇清洁炼化公司要求实施脱酸脱氨塔检维修作业。

3月6日，君邦换热公司按照广汇清洁炼化公司相关制度规定，申请办理了脱酸脱氨塔（酚回收A系列）塔盘拆除、安装检维修作业安全作业票（高处作业、受限空间作业），作业人员君邦换热公司项目副经理贺某某、项目施工员苗某某、施工员田某某、施工员陶某某4人。

3月7日8时32分许，贺某某对脱酸脱氨塔清洗作业（高处作业、受限空间作业）进行了作业审批。

8时42分许，广汇清洁炼化公司水处理车间主任助理张某进行审批。

9时13分许，广汇清洁炼化公司水处理车间工艺工程师孙某某对广汇清洁炼化公司水处理车间污水主操（监护人）尚某某、三班副操韩某某和君邦换热公司（监护人）周某某、施工员陶某某、苗某某、田某某、丁某某、贺某某等人进行技术交底。

9时31分许，广汇清洁炼化公司设备部工程师石某进行作业审批。

9时32分许，广汇清洁炼化公司设备部副部长王某程进行作业审批。

9时34分许，广汇清洁炼化公司水处理车间副班长乌某某克·阿某某尔验票签字。周某某、乌某某克·阿某某尔签字后，施工人员开始实施脱酸脱氨塔清洗作业。

9时37分许，乌某某将属地监护移交给尚某某。

16时40分许，贺某某从脱酸脱氨塔M5人孔进入向M6人孔方向实施清洗作业（由上向下作业）。

17时43分，尚某某、陶某某在M5人孔处听到冲洗水枪撞击脱酸脱氨塔壁声音，尚某某呼叫贺某某未回复后，立即安排陶某某到脱酸脱氨塔M8人孔平台处查看。陶某某发现贺某某趴在脱酸脱氨塔M7人孔下方1米处，于是立刻与闻声赶到现场的周某某从脱酸脱氨塔M8人孔进入将贺某某移至脱酸脱氨塔M8人孔外平台处。

     （二）事故现场勘查情况

经现场勘查，事故发生位置位于水处理车间酚回收A系列装置脱酸脱氨塔，作业人员从脱酸脱氨塔M5人孔进入，作业至M7人孔下方1米处发生坠落至M8人孔处，坠落位置距离M8人孔约7米，作业人员从M8人孔处救出。

    （三）应急救援情况

17时45分许，乌某某发现周某某从脱酸脱氨塔M8人孔拉出一名受伤人员后，立即向张某报告。

17时47分许，接到事故报告的张某电话向广汇清洁炼化公司水处理车间副主任康某某报告。

17时50分许，康某某到达事故现场。

17时52分许，康某某通过电话分别向广汇清洁炼化公司生产副总经理程某某、安全总监段某某、总经理上官某某报告事故。

17时57分许，广汇清洁炼化公司安排车辆将贺某某送往淖毛湖农场医院救治。

18时23分许，上官某某向广汇清洁炼化公司董事长李某某报告事故。

18时56分许，李某某将事故情况报告伊吾县应急管理局。

19时18分许，淖毛湖农场医院将贺某某转往伊吾县人民医院。

19时39分许，伊吾县应急管理局向哈密市应急管理局报告事故情况。

21时50分许，贺某某经伊吾县人民医院抢救无效宣布死亡，死因为高处坠落造成的特重型颅脑损伤。

    （四）应急救援评估

发生事故后广汇清洁炼化公司相关负责人及时到达现场组织救援，及时将贺某某送往医院救治。在此次事故中，涉事企业在人员送医抢救处置环节采取的措施及时有效，未发生次生事故、灾害，社会稳定。

    （五）善后处理情况

2025年3月14日，君邦换热公司与死者家属达成赔偿协议。

    （六）人员伤亡情况和事故直接经济损失

1.伤亡人员情况：事故共造成1人死亡。

2.直接经济损失：直接经济损失共计XXX万元，其中医疗费用X万元；丧葬及抚恤费用、工亡赔付、补助及救济费用XXX万元。

三、事故原因

    （一）直接原因

进入脱酸脱氨塔内部的作业人员未将安全绳系挂在脱酸脱氨塔内部的横梁上，作业中发生高处坠落是事故发生的直接原因。

    （二）间接原因

1.特殊作业制度落实不到位。一是广汇清洁炼化公司在组织君邦换热公司开展脱酸脱氨塔检维修（高处、受限空间）作业前，未认真组织开展安全风险辨识，未采取有效应对检维修作业高处坠落事故的防范措施。二是广汇清洁炼化公司特殊作业监护人未认真履行监护职责，不能及时发现并制止作业人员未系挂安全绳的违规作业行为。

2.承包单位安全管理不到位。一是君邦换热公司安全管理体系不完善，安全生产规章制度不健全、安全责任制度落实不到位、安全监督检查不力，各级安全管理人员对安全重视不足，未切实履行安全管理职责。二是君邦换热公司未健全检维修作业安全操作规程，导致检维修作业缺乏明确的规范和指导。三是君邦换热公司未认真组织开展隐患排查、安全教育工作，不能及时消除从业人员不掌握安全操作技能、“三违”作业等事故隐患。

3.安全教育培训不到位。一是广汇清洁炼化公司未严格落实安全教育培训制度，对承包单位从业人员仅进行岗前“三级安全”教育，从业人员未接受系统、全面、针对性强的高处作业安全培训，缺乏必要的安全知识和技能。二是从业人员参与安全教育培训积极性不高，从业人员自身对培训的重视程度不够，培训只是走过场，缺乏主动学习的动力和积极性，培训记录存在代签现象。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）广汇清洁炼化公司。安全生产主体责任落实不到位，未对承包单位君邦换热公司实施统一协调、管理。未对君邦换热公司安全生产进行有效监督管理。对君邦换热公司安全生产检查走过场，隐患排查、整治流于形式，未检查发现君邦换热公司安全管理制度不健全、未健全检维修作业安全操作规程、检维修作业过程中安全防范措施落实不到位、作业人员违规作业等事故隐患。

（二）君邦换热公司。安全管理制度不健全，风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制落实不到位，未排查并治理检维修作业安全操作规程不健全、安全教育培训考核流于形式、“三违”作业的事故隐患。

五、对事故有关责任人员和单位的处理建议

（一）建议免予追究责任人员

贺某某，君邦换热公司项目副经理，在脱酸脱氨塔内部高处作业未将安全绳系挂在脱酸脱氨塔内部横梁上，发生高处坠落事故，对事故负有直接责任。鉴于其在事故中已死亡，建议免予追究责任。

（二）对有关责任人员的处理建议

1.李某某，广汇清洁炼化公司董事长，法定代表人，公司安全生产第一责任人。未严格落实安全生产责任制、安全生产教育培训考核制度；未督促检查消除承包单位安全操作规程不健全、隐患排查治理落实不到位、安全教育培训考核走过场等事故隐患。对事故发生负有重要领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第三项、第五项之规定。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第二款、第九十五条第一项之规定，建议由哈密市应急管理局对其作出行政处罚。建议由广汇清洁炼化公司对其给予撤职处分。

2.上官某某，广汇清洁炼化公司总经理，公司安全生产主要责任人。未落实发包单位安全生产主体责任，未有效履行企业主要负责人职责。对承包单位监管不力，未将承包单位纳入本单位的安全管理体系，实行统一管理，未及时发现和消除事故隐患。对事故发生负有重要领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项之规定。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第二款、第九十五条第一项之规定，建议由哈密市应急管理局对其作出行政处罚。建议由广汇清洁炼化公司对其给予撤职处分。

3.程某某，广汇清洁炼化公司生产副总经理。负责生产、安全等业务。未有效履行安全生产工作职责，对承包单位安全生产工作监管不力，未及时消除安全生产事故隐患，未有效督促现场管理人员落实工作职责。对事故发生负有主要领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项、第七项之规定。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由哈密市应急管理局对其作出行政处罚。

4.邵某某，广汇清洁炼化公司设备副总经理。负责设备管理工作。对设备检维修作业安全管理不到位，未认真组织开展检维修作业安全风险辨识，未采取有效应对检维修作业高处坠落事故的防范措施，不能及时消除事故隐患。对事故发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第三项、第五项之规定。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由哈密市应急管理局对其作出行政处罚。

5.胡某某，广汇清洁炼化公司生产部部长。安全生产职责履行不到位，未督促君邦换热公司健全检维修作业安全操作规程，未严格落实安全教育培训工作。对事故发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一项、第二项之规定。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由哈密市应急管理局对其作出行政处罚。

6.郭某某，广汇清洁炼化公司设备部常务副部长。负责公司设备管理工作，不能及时督促消除君邦换热公司检维修作业安全防护措施不到位的事故隐患。对事故发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项之规定。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由哈密市应急管理局对其作出行政处罚。

7.康某某，广汇清洁炼化公司水处理车间副主任。负责公司水处理车间工作，未督促检查并消除水处理车间检维修作业现场存在“三违”作业的事故隐患。对事故发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项之规定。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由哈密市应急管理局对其作出行政处罚。

8.尚某某，广汇清洁炼化公司水处理车间污水主操，发包单位现场作业监护人。未按安全环保制度汇编要求在受限空间外进行全程监护并及时发现和制止高处作业未系挂安全绳违规作业行为。对事故发生负有责任。建议由广汇清洁炼化公司依据内部规章制度进行处理。

9.王某，君邦换热公司法定代表人。未健全本单位检维修作业安全操作规程，未落实从业人员安全教育培训工作，未及时消除事故隐患。对事故发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第三项、第五项之规定。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议由哈密市应急管理局对其作出行政处罚。

10.周某某，君邦换热公司安全员，承包单位现场作业监护人。未参与健全本单位检维修作业安全操作规程，未按安全环保制度汇编要求在受限空间外进行全程监护，未能及时发现和制止高处作业违规行为。对事故发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第五项之规定。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由哈密市应急管理局对其作出行政处罚。

（三）对事故责任单位的处理建议

1广汇清洁炼化公司，未有效履行发包单位安全生产主体责任，未对承包单位实施公司安全生产工作统一协调、管理，未认真落实本单位安全教育培训考核工作，从业人员不具备必要的安全生产知识，未熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，未掌握本岗位的安全操作技能，未对君邦换热公司的安全生产进行有效监督检查，对事故发生负有责任。

建议由哈密市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定对广汇清洁炼化公司作出行政处罚。

建议由原安全生产标准化定级部门依据《企业安全生产标准化建设定级办法》（应急〔2021〕83号）第十一条第一项之规定，撤销广汇清洁炼化公司二级安全生产标准化等级。

2.君邦换热公司，未有效落实安全生产主体责任，未健全检维修作业安全操作规程，未落实安全教育培训工作，未保证从业人员具备必要的安全生产知识和技能。对事故发生负有责任。

建议由哈密市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定对君邦换热公司作出行政处罚。

（四）对有关公职人员和监管部门的处理建议

1.马某某，对事故的发生负有领导责任。建议由具有干部管理权限的部门给予其相应处理。

2.丁某，对事故发生负有责任。建议由具有干部管理权限的部门给予其相应处理。

3.闫某，对事故发生负有责任。建议由具有干部管理权限的部门给予其相应处理。

4.责成伊吾县应急管理局向伊吾县政府作出深刻书面检查；建议由伊吾县政府约谈伊吾县应急管理局主要领导。

5.责成伊吾县工业园区管委会向伊吾县政府做出深刻书面检查；建议由伊吾县政府约谈伊吾县工业园区管委会主要领导。

6.责成伊吾县政府向哈密市政府作出深刻书面检查；建议由哈密市政府约谈伊吾县主要领导、分管领导。

六、事故防范和整改措施

针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻汲取事故教训，进一步强化危化行业安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施：

（一）深刻吸取事故教训，举一反三，坚决抓好安全生产各项工作。伊吾县政府要深刻汲取事故教训，统筹发展和安全，真正担负起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。要以落实安全生产治本攻坚三年行动和哈密市危险化学品领域安全提升专项行动为契机，全面落实县领导包保重点企业机制，推动力量下沉一线和现场，深入开展隐患排查整治行动，加大对违法违规行为打击力度，及时研究解决安全生产方面重大突出问题，推动压实各层级安全生产责任。要巩固和推进长效机制建设，对当前安全生产工作再研究、再细化、再落实，以安全风险排查为主线，在工作中辩证思考、分析短板、总结经验，健全完善“发现问题-交办整改-跟踪问效”的全流程闭环管理机制，严格事故隐患整改销号，对屡改屡犯，超期未整改的企业，对其综合研判后依法依规实行“末位淘汰”，发挥警示作用。

（二）加强属地监管。伊吾县工业园区管委会要深刻吸取事故教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，严格落实属地监管责任。严格落实哈密市危险化学品领域安全提升专项行动方案，通过严格开展危险化学品领域安全提升专项行动，推动伊吾县工业园区危险化学品企业落实人岗相适、设备升级、特殊作业规范化等目标，全面解决从业人员能力不足、特殊作业不“特殊”、“三违”现象屡禁不止等突出问题，有效防范一般事故，坚决遏制较大以上事故。

（三）严格部门监管。伊吾县应急管理局要履行好行业和安全监管部门的监管职责。一是加大执法检查力度，扩大检查范围，不仅检查重点区域，还要对企业的安全管理制度、应急预案演练等情况进行详细检查。二是严格执法处罚，对发现的问题屡查不改、屡改屡犯的企业依法顶格处罚并纳入安全生产信用黑名单，进一步压实危化企业安全生产主体责任。三是严格执行哈密市危险化学品领域安全提升专项行动方案，结合自身实际情况统筹部署、一体推进，用好相关规范标准，督促指导危险化学品企业不打折扣、扎实开展专项整治工作，优化监管模式充分发挥专家作用，明确整治目标，提高工作质量。全面掌握和了解企业安全生产现状和薄弱环节，精准帮扶补齐短板，不断提升企业安全管理能力和水平，逐步提升企业本质安全水平。

（四）强化企业安全主体责任落实。广汇清洁炼化公司要深刻汲取事故教训，全面落实企业安全生产主体责任，企业主要负责人严格履行第一责任人责任，认真组织安全生产风险辨识，严格落实安全防范措施；严格落实全员安全生产责任制、隐患排查治理等各项安全管理制度，要督促承包单位健全完善安全操作规程；严格落实从业人员安全教育培训考核工作，切实保证从业人员具备必要的安全生产知识和技能。履行好发包单位安全管理主体责任，将承包单位及其项目部纳入本单位的安全管理体系，实行统一管理，对施工现场安全管理情况进行监督检查，发现问题，及时督促整改；严格督促承包单位配备专职管理人员、三项岗位人员持证上岗、安全教育培训考核、隐患排查治理、安全生产考核奖惩制度等各项制度的落实。

（五）承包单位做好安全责任落实。君邦换热公司要认真落实现场管理责任，依法对其施工现场的安全生产负责，健全各项安全生产规章制度和安全操作规程，加强安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设，完善作业现场各项安全防护措施，加强从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员掌握必需的安全生产知识和操作技能，推动全员开展事故隐患排查治理，发现作业现场事故隐患及违规行为及时处置。