2025年3月5日10时24分许，哈密润达能源开发有限公司一期技改项目炭化炉顶加煤口，炉顶工在加煤作业过程中发生煤气中毒事故，造成1人死亡、1人受伤，直接经济损失XXX万元。

3月8日，自治区安委会办公室下发《关于哈密市伊吾县哈密润达能源开发有限公司“3·5”中毒和窒息事故挂牌督办的函》，责成哈密市人民政府对该起事故进行提级调查。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》（自治区人民政府令第196号）等法律法规的有关规定，哈密市成立了由市政府牵头，市应急管理局、市公安局、市总工会等部门组成，聘请有关专家参与的哈密市伊吾县哈密润达能源开发有限公司“3·5”中毒事故调查组（以下简称事故调查组），邀请市纪委监委派员参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、现场勘验和综合分析，查明了事故发生经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质，评估应急处置工作，提出了对事故责任单位、有关责任人员的处理建议和事故防范整改措施。

经调查认定，哈密市伊吾县哈密润达能源开发有限公司“3·5”一般中毒和窒息事故是一起因电捕焦油器氧含量超标，电捕焦油器进口电磁阀关闭，导致炭化炉内部煤气从加煤口溢出，造成从业人员在炭化炉顶加煤作业时煤气中毒的生产安全责任事故。

一、基本情况

    （一）事故发生单位情况

哈密润达能源开发有限公司（以下简称润达能源公司）。法定代表人为雷某某，统一社会信用代码：91652223599158209B。成立于2012年7月3日，注册资本人民币1亿元，注册地新疆哈密伊吾县淖毛湖工业园区，经营范围：煤化工项目工程的投资、煤炭应用技术的研究开发、粗芳烃、重芳烃、轻芳烃及轻质煤焦油系列产品、提制煤、焦炭、型煤。2025年2月27日，自治区应急管理厅颁发《安全生产许可证》，有效期2025年2月27日至2028年2月26日，许可范围：煤焦油11万吨/年和荒煤气0.77亿立方米/年。2024年9月25日取得三级（危化）企业安全生产标准化证书,有效期至2027年9月。

润达能源公司下设生产厂、设备厂，安全环保部、供销部、综合办公室、财务部。每个生产厂下设3个生产班、1个破碎班。

雷某某，润达能源公司执行董事，主持公司全盘工作，持有主要负责人和安全生产管理人员安全资格证书。2024年7月3日，润达能源公司印发公司架构，任命杨某某为总经理，全面负责公司管理，持有主要负责人和安全生产管理人员安全资格证书；任命姚某某为常务副总经理兼任技术总工，负责公司生产、技术管理工作；任命郝某某为安全总监，全面负责公司安全生产管理工作；任命李某某为一期生产厂长，负责一期生产厂全面工作；任命陈某某1为一期生产厂副厂长，负责协助一期生产厂长抓好安全生产工作；任命邵某某为专职安全管理人员，负责隐患排查治理、应急预案演练、制止“三违”作业工作；任命陈某某2为一期生产厂班长，负责班组全面工作。

    （二）项目基本情况

润达能源公司300万吨/年低阶煤分级分质清洁高效综合利用项目，2014年经伊吾县发展和改革委员会登记，于2014年12月18日取得项目备案证。项目分三期建设：一期：100万吨/年块煤提质装置及污水回收利用装置、公用工程，建设10台直立式炭化炉，单台炉产能10万吨/年；二期：110万吨/年小颗粒提质装置，建设11台直立式炭化炉，单台炉产能10万吨/年；三期项目计划在建。

润达能源公司一期原装置生产能力达不到设计产能，导致能源消耗增大，综合能耗远超行业限值，使企业的生产成本大幅增加，经济效益低下，且现有项目环保设施及污染物排放不能满足当前环保要求，因此润达能源公司决定将一期10台低阶煤干馏装置(单炉产能10万吨/年)进行技术升级改造，替换为7台低阶煤干馏装置(单炉产能15万吨/年)。

2024年9月，润达能源公司委托辽宁方大工程设计有限公司编制技术升级改造项目安全设施设计专篇；2024年11月8日，取得自治区应急管理厅技术升级改造项目安全设施设计专篇审查意见书。2024年10月10日，润达能源公司完成了一期项目技改建设工程，并编制了试生产方案，目前处于试生产阶段。

（三）项目生产工艺简介

原料煤由汽车运输入厂，汽车将煤卸入受煤坑经破碎后由胶带运输机运输至原煤棚，原煤棚块煤经地坑皮带输送机输送至原煤振动筛，筛出的块煤由胶带运输机经栈桥运输到炭化炉顶煤仓，由人工操作输煤皮带和炉顶小车将块煤送入炭化炉顶部下料口，进入炭化炉内部的块煤经低温干馏后产生提质煤和荒煤气，提质煤经皮带输送机提质煤棚外售，荒煤气经电捕焦油器净化后送至新伊炭能发电厂。电捕焦油器分离出的煤焦油经油水分流后通过管道输送至储存至焦油储罐外售。

（四）电捕焦油器异常工况处置流程

按照润达能源公司制定的操作规程电捕焦油器氧含量超出控制指标，工艺人员按照操作规程进行调整；若氧含量超出控制指标并达到联锁，电捕焦油器自动跳停，应通知炉顶作业人员立即撤离，并关停空气风机进行焖炉停车，同时要查明氧含量超标原因；若未自动跳停，工艺人员立即手动急停电捕焦油器，观察系统工艺控制指标，依据安全操作规程开展放散等处置措施，同时进行汇报。

（五）安全预评价及安全设施设计专篇情况

哈密润达能源开发有限公司委托新疆国安建设安全评价中心有限公司编制技术升级改造项目安全预评价报告对项目存在的危险性分析中明确中毒和窒息事故危险程度为Ⅲ级（危险级），已履行安全预评价单位责任。

技术升级改造项目安全设施设计专篇设计单位为辽宁方大工程设计有限公司，在专篇中对改造项目所涉及的危险源及危险和有害因素进行了分析，并提出相关防范措施和建议，已履行设计单位责任。

哈密润达能源开发有限公司一期技术升级改造项目于2024年11月25日进入试生产阶段，期限1年。

（六）安全监管部门履职情况

1.伊吾县工业园区管委会，作为安全生产属地监管单位，未按《中华人民共和国安全生产法》第九条第二款之规定认真组织开展危险化学品生产企业安全生产监督检查工作，未发现润达能源公司安全教育培训流于形式、安全生产双重预防机制落实不到位、应急处置不规范等事故隐患。

2.伊吾县应急管理局，依据《应急管理部关于严格规范安全生产执法行为的通知》（应急〔2025〕11号）规定，伊吾县应急管理局制定了相关执法检查计划，按照标准化三级企业自治区、市、县三级应急管理部门累计执法检查不超过8次的规定，伊吾县应急管理局2025年1月22日、2025年2月18日对润达能源公司开展2次安全生产执法检查，发现问题隐患64项，下发责令限期整改指令书2份；分别于2月19日、4月2日按期进行复查验收。检查的问题隐患不深不细，未能发现润达能源公司安全培训教育不到位、应急预案制定不全面等问题。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2025年3月5日7时许，一期生产厂班长陈某某2组织班组成员召开每日交接班会后，各岗位人员按照职责对生产现场设备和工艺进行检查。陈某某2接到专职安全管理员邵某某下达的“对F-21001、F-21004、F-21007三台炭化炉进行焖炉停车，整改炭化炉底部刮板厢煤气泄漏隐患”工作安排。

7时40分许，邵某某通知一期生产厂副厂长陈某某1对F-21001、F-21004、F-21007三台炭化炉进行焖炉停车；陈某某1通知陈某某2对F-21001、F-21004、F-21007三台炭化炉进行加煤作业。

9时40分许，三台炭化炉完成加煤作业。邵某某、陈某某1二人对F-21001、F-21004、F-21007三台炭化炉进行焖炉停车。

10时5分许，F-21001、F-21004、F-21007三台炭化炉完成焖炉停车，炉顶监测煤气浓度未超过警戒标准。

10时20分许，陈某某2安排炉顶工黄某、刘某某1、姚某某2、刘某某2、苟某某5人前往炉顶对F-21002、F-21003、F-21005、F-21006四台炭化炉进行加煤作业。

10时24分许，中控工安某某向陈某某1报告电捕焦油器氧含量超标报警。陈某某1、邵某某二人先后赶赴中控室了解情况。经查，F-21006炭化炉电捕焦油器内的氧含量升高，联锁装置启动，F-21006炭化炉电捕焦油器进口阀门关闭，导致炭化炉内部煤气大量聚集，经空气风机鼓吹煤气煤气从F-21006炭化炉顶加煤口处溢出。在此期间，黄某、刘某某1、姚某某2、刘某某2、苟某某等人在对讲机里听到陈某某1喊“炉子跳闸了，赶快下来”，并看到大量黄色煤气弥漫至卸料线通廊，随即开始撤离。黄某、刘某某1二人在撤离时吸入高浓度煤气晕倒在F-21006炭化炉3号卸料线通廊平台处。

10时30分许，姚某某2、刘某某2、苟某某3人撤离至地面。同时，煤气总管泄爆片破裂。陈某某2立即对F-21002、F-21003、F-21005、F-21006四台炭化炉关停空气风机并进行焖炉停车，未对撤离人员数量进行确认。

11时30分许，F-21002、F-21003、F-21005、F-21006四台炭化炉完成焖炉停车。

11时40分许，陈某某2等人下班在食堂就餐期间未见黄某年、刘某某1二人，随即安排抽油工张某某、炉顶工姚某某2二人前往炭化炉顶查看。发现黄某、刘某某1二人躺在F-21006炭化炉3号卸料线通廊平台处。张某某立即用对讲机向陈某某2报告，并拨打120急救电话。

    （二）事故应急救援情况

接到报告的班长陈某某2立即向副厂长陈某某1报告。陈某某1立即带领陈某某2前往营救，并安排陈某某2通知邵某某组织人员进行救援；接到通知的邵某某立即组织班组其他人员携带急救物品到达炭化炉顶施救，并将事故信息分别报告润达能源公司常务副总经理姚某某1、总经理杨某某、安全总监郝某某。

12时31分至34分许，接到事故报告的姚某某1、杨某某、郝某某先后到达事故现场组织人员进行施救。

12时37分许，杨某某电话向伊吾县应急管理局报告事故。

13时30分许，伊吾县应急管理局电话向哈密市应急管理局报告事故。

12时42分许，120救护车到润达能源公司，将被救出的刘某某1送往淖毛湖镇医院救治。

12时50分许，120救护车将被救出的黄某送往淖毛湖农场医院救治。

13时15分许，伊吾县应急管理局协调直升机，将伤情较轻的刘某某1转至哈密市中心医院救治。

13时50分许，黄某在淖毛湖农场医院抢救无效死亡。

    （三）应急救援评估

在炭化炉焖炉停车完成后，班长陈某某2未能第一时间清查下塔人数，导致二名工人在事故发生一小时后才被发现未到食堂就餐，贻误了最佳救援时机。发现事故后，润达能源公司相关负责人及时到达现场组织救援，将黄某和刘某某1送往医院进行救治。伊吾县政府相关单位接到事故报告后第一时间到达现场，组织直升机航空救援，将伤者送至哈密市中心医院救治。在此次事故中，涉事企业在信息报送、人员送医抢救处置环节采取的措施及时有效，在现场管理方面存在问题，未能及时发现作业人员未全部撤离，导致作业人员在有害环境昏迷超出1小时。

    （四）善后处理情况

1.2025年3月11日，润达能源公司与死者家属达成工亡赔偿协议。

2.伤者刘某某1经哈密市中心医院救治病情稳定后，转至哈密市红十字医院康复中心进行康复治疗，目前生命体征正常。

    （五）事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1.伤亡人员情况：事故共造成1人死亡、1人重伤。

2.直接经济损失：事故直接经济损失共计XXX万元，其中医疗费用X万元；丧葬及抚恤费用、工亡赔付、补助及救济费用XXX万元。

三、事故原因

    （一）直接原因

润达能源公司炉顶工黄某、刘某某1二人在F-21006炭化炉顶平台进行加煤作业时，F-21006炭化炉电捕焦油器氧含量超标触发联锁，电捕焦油器进口电磁阀关闭，炭化炉内产生的煤气无法进入下游工段，空气风机持续鼓吹煤气，导致煤气在炭化炉内部聚集压力升高，煤气从炭化炉顶加煤口处溢出，炉顶工黄某、刘某某1二人吸入煤气中毒，同时现场应急措施落实不到位，导致人员救援不及时是造成事故发生的直接原因。

    （二）间接原因

1.安全操作规程不健全。润达能源公司编制的技改项目操作规程一是加煤作业中个人面部防护用品仅使用口罩、护目镜，针对煤气泄漏风险未采用专业防护用品保障从业人员作业安全。二是异常工况处置内容不健全，针对煤气氧含量超标异常工况的处置方案内容制定不明确，未明确空气风机停机、煤气放散等具体安全措施，煤气氧含量超标异常工况的处置方案不具备可操作性。

2.安全生产责任制落实不到位。润达能源公司未严格落实安全生产责任制，未对炭化炉异常工况下煤气泄漏存在的安全风险进行全面辨识，未制定有效的管控措施，现有的管控措施不具备可操作性，不能及时消除安全生产事故隐患。

3.安全培训教育不到位。润达能源公司安全教育培训流于形式、针对性不强，一期生产厂从业人员不能熟练掌握本岗位的安全操作技能，不了解事故应急处置措施，黄某个人的三级安全教育培训记录内容与本人实际操作岗位所需掌握的安全操作技能存在较大差异，未在记录中体现黄某掌握事故应急处置措施的内容。

4.应急预案制定不完善。润达能源公司编制的生产安全事故应急预案评估不够全面、准确，未能充分考虑到炭化炉电捕焦油器氧含量超标等潜在的风险因素，导致应急预案在应对电捕焦油器氧含量超标时缺乏针对性；电捕焦油器氧含量超标处置各环节衔接不够紧密，责任划分不明确，容易在紧急情况下出现混乱和延误，相关人员对应急预案的熟悉程度不够，缺乏实际操作经验。

四、有关责任单位存在的主要问题

1.润达能源公司。炭化炉风煤配比管理不到位，不能有效控制电捕焦油器氧含量；安全操作规程不明确、不具体；生产工艺机械化、自动化程度低，人员暴露在危险的作业环境中加煤作业；作业现场缺少必要的视频监控、人员定位等安全设施。

2.伊吾县工业园区管委会。属地安全监管责任不到位。安全管理体系形同虚设，日常管理“重安排、轻落实”，跟踪问效少。监管人员力量、水平不足，隐患排查水平低，常规检查仅侧重于表面现象和常见的安全隐患，未能发现隐藏较深、技术含量较高的问题隐患。

五、对事故有关责任人员和单位的处理建议

    （一）对有关责任人员的处理建议

1.雷某某，润达能源公司执行董事、法定代表人，公司安全生产第一责任人。未健全技改项目操作规程，未严格落实安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未依法组织开展安全生产教育培训，从业人员安全教育培训流于形式、针对性不强；未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未发现和消除一期生产厂存在的事故隐患。对事故的发生负有重要领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第三项、第五项、第六项之规定。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议哈密市应急管理局依法对其作出行政处罚。

2.杨某某，润达能源公司总经理，公司安全生产第一责任人。未督促落实全员安全生产责任制，未依法组织开展安全生产教育培训，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未发现和消除一期生产厂存在的事故隐患。对事故的发生负有重要领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第五项、第六项之规定。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议哈密市应急管理局依法对其作出行政处罚。建议由润达能源公司对其给予降职处理。

3.姚某某1，润达能源公司常务副总经理、兼技术总工，负责安全生产工作。未认真履行对一期生产厂监管职责，未有效督促、检查一期生产厂的安全生产工作，未发现和消除一期生产厂存在的未按规定落实从业人员安全教育培训、健全安全操作规程等事故隐患。对事故的发生负有主要领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项之规定。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由哈密市应急管理局依法对其作出行政处罚。

4.郝某某，润达能源公司安全总监，负责安全生产、环保、职业健康管理等工作。未认真履行安全生产管理人员职责，未依法组织开展安全生产教育培训，未有效督促、检查一期生产厂的安全生产工作，未发现和消除一期生产厂存在安全教育培训流于形式、安全操作规程不健全、应急预案演练不到位等事故隐患。对事故的发生负有主要领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项之规定。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议哈密市应急管理局依法对其作出行政处罚；建议由润达能源公司给予其撤职处分。

5.李某某,润达能源公司一期生产厂长，一期生产厂安全生产工作第一责任人。未落实相关法律法规及公司管理制度，未安排并督促一期生产厂严格落实安全教育培训、安全生产风险分级和隐患排查治理双重预防机制、应急预案演练等工作。对事故的发生负有直接责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项、第四项、第五项之规定。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由哈密市应急管理局依法对其作出行政处罚。

6.陈某某1，润达能源公司一期副厂长，分管安全生产工作。未落实相关法律法规及公司管理制度，未安排并督促一期生产厂严格落实安全教育培训、安全生产风险分级和隐患排查治理双重预防机制、应急预案演练等工作。对事故的发生负有直接责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项、第四项、第五项之规定。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由哈密市应急管理局依法对其作出行政处罚。

7.邵某某，润达能源公司专职安全管理员，负责班组现场安全生产隐患排查工作，安全监管职责落实不到位。对事故发生负有责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项之规定。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议哈密市应急管理局依法对其作出行政处罚。

8.陈某某2，润达能源公司一期生产一班班长，在得知炭化炉顶加煤口处出现煤气溢出，未及时对炉顶作业人员是否全部安全撤离进行确认，对事故发生负有直接责任。建议由润达能源公司依据内部规章制度处理。

    （二）对事故责任单位的处理建议

润达能源公司，安全生产主体责任落实不到位，未健全安全操作规程，安全风险辨识分级管控和隐患排查治理双重预防机制落实不到位，从业人员安全教育培训不到位，安全教育流于形式，对事故的发生负有责任。

建议由哈密市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定对润达能源公司作出行政处罚。

建议由哈密市应急管理局依据《企业安全生产标准化建设定级办法》（应急〔2021〕83号）第十一条第一项之规定，撤销润达能源公司三级安全生产标准化等级。

（三）对有关公职人员和监管部门的处理建议

1.丁某，对事故发生负有责任。建议由具有干部管理权限的部门给予其相应处理。

2.闫某，对事故发生负有责任。建议由具有干部管理权限的部门给予其相应处理。

3.责成伊吾县应急管理局向伊吾县政府作出深刻书面检查；建议由伊吾县政府约谈伊吾县应急管理局主要领导。

4.责成伊吾县工业园区管委会向伊吾县政府做出深刻书面检查；建议由伊吾县政府约谈伊吾县工业园区管委会主要领导。

六、事故防范和整改措施

针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻汲取事故教训，进一步强化危化行业安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施：

（一）严格落实属地安全监管职责。伊吾县工业园区管委会一是要深入贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产工作方针，全面落实安全生产责任制，大力开展安全生产宣传教育，深入推进安全生产大检查活动，及时排查事故隐患，解决安全生产中的突出问题。二是严格落实哈密市危险化学品领域安全提升专项行动方案，通过严格开展危险化学品领域安全提升专项行动，推动伊吾县工业园区危险化学品企业积极开展机械化换人、自动化减人项目升级改造，全面解决从业人员能力不足、不会逃生救援、“三违”现象屡禁不止的突出问题，有效防范一般事故，坚决遏制较大以上事故。三是加强安全生产监督检查，定期开展安全风险辨识和隐患排查，按辨识结果实施分级管控，制定问题整改清单，落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。四是强化园区干部队伍自身建设，组织全体干部系统学习安全生产法律法规，特别是危险化学品领域相关法律法规，确保干部职工熟练掌握相关法律法规；运用实际执法案例，进行分析、讲解，让干部职工从中汲取经验、教训，切实提升干部发现问题和解决问题的能力水平；对履行职责不力，推诿扯皮等造成事故的，按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产必须管安全”依法严肃追责问责。

（二）严格落实企业安全生产主体责任。润达能源公司要吸取事故教训，举一反三，严格落实安全生产主体责任。一是建立健全并落实安全操作规程。根据本单位生产工艺特点、设备设施特性、作业环境以及人员素质等制定具有针对性和操作性，能有效指导实际工作的安全操作规程。二是严格落实各项生产安全事故应急预案演练工作。通过演练及时发现预案中存在的问题，提高预案的针对性、实用性和可操作性；完善应急管理标准制度，改进应急处置技术，补充应急装备和物资；明确各部门、单位和人员的工作职责，提高协调配合能力；普及应急管理知识，提高参演人员的风险意识和自救能力，让现场管理人员熟悉应急预案，提高在紧急情况下妥善处理事故的能力。三是严格落实从业人员安全教育培训工作。确保每名员工都接受安全教育培训，采取多种方式，如集中授课、现场演示、案例分析、模拟演练等，提高员工的学习兴趣和参与度，增强员工对规程的理解和掌握程度，提高员工安全意识，培训结束后，应进行考核，检验员工对安全生产规程的掌握情况，考核不合格需重新培训或采取其他措施，直至合格为止。四是严格落实安全生产双重预防机制。通过识别生产工艺、设备设施作业环境中可能引发的危险源，进行风险等级评估，制定针对性的管控措施，加强现场安全管理，及时消除事故隐患。五是设备升级改造。利用机械化和自动化技术改造来替代炭化炉顶人工加煤作业，提升企业的本质安全水平。六是严格落实无监控不作业。在厂区内作业地点必须安装监控设备，确保作业过程全程可视化。七是建设人员定位系统。以数字化、智能化手段提高安全风险管控效能，防范化解危险化学品安全风险，在有毒有害、易燃易爆、安全风险高、事故易发等部位内安装人员定位系统，实现对人员进入、停留、离开等行为的管理，彻底解决看不住、管不好的突出问题。