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哈密高新技术产业开发区某商贸有限公司“8·22”一般起重机械相关生产安全事故调查报告

发布时间:2025-12-30   信息来源:哈密市市场监督管理局   【字体:

20258222020分许,哈密高新技术产业开发区北部新兴产业园哈密市某商贸有限公司某钢结构厂房发生一起起重机械相关生产安全事故,造成1人死亡。

事故发生后,经市政府同意,由哈密市市场监督管理局牵头成立事故调查组查明事故原因和性质,并按时向哈密市人民政府提交事故调查报告。

哈密市市场监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》《特种设备事故报告和调查处理规定》《特种设备事故报告和调查处理导则》等有关规定,经市政府批准,成立了由哈密市市场监督管理局、中共哈密市纪律检查委员会哈密市监察委员会、哈密高新技术产业开发区管理委员会、哈密市市场监督管理局高新区分局、哈密市公安局伊州区分局、哈密市总工会、伊州区应急管理局组成的哈密高新技术产业开发区某商贸有限公司“8·22”一般起重机械相关生产安全事故调查组。

事故调查组坚持科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效四不放过的原则,通过现场勘查、调查取证、查阅资料、调查询问和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况,还原了事故现场,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。

一、事故基本情况

20258222020分许,哈密高新技术产业开发区北部新兴产业园潮州路哈密市某商贸有限公司车间内,由于已过下班时间,新疆某钢结构有限公司负责人魏某某临时安排电焊工谢某某进行吊装钢柱作业,钢柱截面H型,长度约9米,重量约1吨,一头大一头小。在吊装至第7根钢柱时,该公司所使用的可拆分单肢吊链夹具与钢柱发生滑脱,钢柱西侧大头砸到谢某某左后颈,致使谢某某当场倒地,事故发生后魏某某操作起重机将钢柱从谢某某身上挪开,并拨打了120救援电话,120到达现场后,经医生检查,谢某某已无生命体征。

二、事故发生单位及设备概况

(一)事故发生单位

1.事故单位基本情况

新疆某钢结构有限公司,位于哈密市伊州区高新区北部新兴产业园区潮州路****,法定代表人:魏某某,统一社会信用代码:916505*********,有限责任公司(自然人独资),成立于2024426日,经营范围包括金属结构制造;金属材料制造;金属制品销售;金属链条及其他金属制品销售;金属材料销售;金属结构销售;建筑用钢筋产品销售等。

2.租赁情况

哈密市某商贸有限公司(出租单位),位于哈密市伊州区广东工业园区潮州路,法定代表人:程某某,统一社会信用代码:916522****************,有限责任公司(自然人独资),成立于201747日,经营范围包括金属材料销售;金属材料制造;建筑材料销售;机械设备销售;机械设备租赁等。

20243月,新疆某钢结构有限公司法定代表人魏某某与哈密市某商贸有限公司签订场地租赁合同,租赁地点位于哈密市某商贸有限公司空余场地(厂区30亩地一分为二,北半区总共面积15亩),租赁范围包含发生事故的1号车间及相关起重机械,租赁期限为20243月起至20292月止。

3.事故单位安全管理情况

经查,该公司法定代表人魏某某任公司总经理,负责公司全面工作,包括公司安全生产工作。该公司制定了安全标准化体系文件,包括安全生产规章制度、生产安全事故应急预案、安全技术操作规程、特种设备安全管理制度,配备了安全管理人员。

(二)设备概况

1.与事故相关的起重设备

产权单位:哈密市某商贸有限公司,设备类别:桥式起重机,设备品种:电动单梁起重机,型号规格:LD10-24.7A3,产品编号:231*******,设备代码:4170************,制造日期:20231028日,投入使用日期:20241011日,额定起重量:10t;跨度:24.7m,起升高度:9m;起升速度:7m/min,工作级别:A3,控制方式:遥控(操作者无需取得特种设备作业人员证件),特种设备使用登记证编号:起17LD00017(24),定期检验时间为202459日,检验结论为合格,下次定期检验日期为20267月,事故发生时,该起重机械在检验有效期内。

2.可拆分吊具

该起重机除本体吊具为吊钩外,另有可拆分环链吊具单肢吊链,由一个主环、中间环、吊链和吊夹具组成,环链直径9mm,吊夹具为QJ型翻转钢板吊钳。

3.起重设备吊装的钢柱

钢柱截面H型,长度约9米,重量约1吨,一头大一头小。

(三)事故发生现场

事故发生在哈密市某商贸有限公司1号车间内。

(四)事故现场勘查和检验检测情况

1.现场勘查:

事故起重机位于哈密市某商贸有限公司1号车间内。车间内堆放着生产用的钢板及加工完成的钢柱,事故起重机吊钩上挂着吊装使用的单肢吊链。

2.检验检测情况

事故起重机经技术机构检测,结果显示起重机主梁、起升钢丝绳、吊钩、吊钩防脱钩装置、起升机构高度限位器等零部件和安全保护装置功能有效,大车、小车及起升机构均运行正常,制动功能正常。通过勘测得出,事故发生时起重机未超载。

3.物的不安全状态分析

钢板有比较锐利的边角,如与吊索的钢丝绳直接接触,会严重地损坏钢丝绳,甚至会割断钢丝绳。所以,在钢板吊运场合会采用相应类型的钢板起重钳来完成吊装作业。事故现场采用的型号为QJ型翻转钢板吊钳,此型号钢板吊钳采用合金钢锻造,用于钢板水平吊运、H型钢的翻转;翻转钳额定载荷的规定是,单只翻转一块钢板,实际使用时可单只或两只(加横梁)吊装一块钢板;水平吊运钢板或构件较大时采用平衡梁吊法;不允许采用竖直起吊钢板;吊运过程中,严禁吊运的钢板受到碰撞和冲击;禁止单边起吊钢板或构件;对起吊时难找重心的物体应采取至少三点起吊,起吊时钢丝绳的夹角应不大于60。严禁超载使用。

4.人的不安全行为分析

事故发生时,由于钢柱处于翻转状态,操作者谢某某未按规定佩戴安全帽,且采用翻转钢板吊钳单只翻转H型钢柱,单边竖直起吊不规则H型钢柱,未按照要求两只或四只成组配套使用,违反了翻转钢板吊钳的操作规程要求。

5.作业环境分析

车间内现场通风照明情况良好,地面有不规则物品的堆放;单肢吊链吊夹钳使用状况良好,钢板厚10mm,吊夹钳开口尺寸20mm,载重2t,满足现场吊装的要求。

三、事故发生经过及应急救援情况

202582220时,由于临时有装卸工作,新疆某钢结构有限公司负责人魏某某在起重机械操作人员已下班的情况下,安排公司电焊工谢某某联系两位运货司机临时进行吊装钢柱作业,2020分许,在谢某某吊装至第7根钢柱时,魏某某从1号车间北门进入,发现谢某某位于钢柱大头西侧临近钢柱的地方,正在使用单肢吊链,且将吊夹具反向卡住钢柱侧面进行起吊,此时钢柱大头在西,小头在东,已经整体起吊离地面,西侧大头微微翘起略高于谢某某肩部。魏某某立即从钢柱的西侧绕至钢柱南侧,要求谢某某立即停止起吊,制止的同时钢柱从吊具中脱落,钢柱的西侧大头砸到谢某某的左后颈处,魏某某连同他人操作起重机将钢柱从谢某某的身上挪开,2025分许魏某某拨打120救援电话,约15分钟后救护人员到达,经医生现场检查,谢某某已无生命体征。魏某某随后拨打110报警电话,同时将此事故上报伊州区应急管理局和哈密高新技术产业开发区管理委员会。

伊州区应急管理局、哈密高新技术产业开发区管理委员会、哈密市市场监督管理局高新区分局接到事故报告后分别赶赴事故现场指导应急救援及事故善后处理工作。

四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况

1.伤亡人员情况:事故共造成1人死亡。

2.直接经济损失:依据相关国家标准计算,直接经济损失共计ХХХ万元。

五、事故原因和性质

(一)事故的直接原因

采取钢板起重钳单只翻转、单边竖直起吊不规则H型钢柱,造成钢柱滑脱,是此次事故发生的直接原因。

(二)事故的间接原因

新疆某钢结构有限公司未全面落实安全主体责任,安全生产双重预防机制不健全,风险隐患排查治理制度不完善,起重机械作业人员管理和培训制度不健全,起重机械安全操作规程未对设备操作细则进行细化,缺乏对可拆分吊具日常检查、排查、检验、维护保养安全评估等方面的详细规定和有效执行措施,法定代表人违规指挥未经培训的电焊工进行作业,是此次事故的间接原因。

(三)事故性质

综合现场勘查、设备检测、人员行为分析、作业环境分析,依据TSG03-2024《特种设备事故报告和调查处理导则》第1.7条特种设备相关事故第(8)款规定,因起重机械索具或者可拆分吊具原因引发被起吊物品坠落的事故,属于与特种设备相关的其他安全生产事故。事故调查组认定:该事故为与特种设备相关的一般起重伤害生产安全事故

六、事故责任认定及处理建议

(一)事故单位责任认定及处理建议

新疆某钢结构有限公司作为安全生产责任主体,对安全管理制度落实不到位,现场安全管理不到位,职工安全教育培训缺失,缺乏对可拆分吊具日常检查、排查、检验、维护保养、安全评估等方面的详细规定和有效执行措施。经调查组认定,新疆某钢结构有限公司对事故的发生负有管理责任。

依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条发生事故,对负有责任的单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,依照下列规定处以罚款:发生一般事故,处十万元以上二十万元以下罚款的规定,调查组建议由哈密市市场监督管理局高新区分局对新疆某钢结构有限公司进行行政处罚。

(二)事故相关人员责任认定及处理建议

魏某某,新疆某钢结构有限公司法定代表人,任公司总经理,负责公司全面工作,也是日常安全生产工作的实际管理者,未能有效履行安全生产管理责任,为完成装卸工作,临时指定电焊工进行吊装作业,且未安排安全员进行现场监督,安全意识淡薄,致使员工在此次事故中死亡,对事故发生负有直接责任和主要领导责任,违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条之规定。

依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第一项对事故发生负有责任的单位的主要负责人负有领导责任的,依照下列规定处以罚款:发生一般事故,处上一年年收入百分之三十的罚款的规定,调查组建议由哈密市市场监督管理局高新区分局对其进行处罚。

七、事故防范和整改措施建议

(一)落实企业主体责任。新疆某钢结构有限公司要强化落实安全生产主体责任,一是公司主要负责人要认真汲取本次事故教训,牢固树立安全生产理念,要以时时放心不下的责任感抓好安全生产,把制度完善起来,把责任落实下去;二是公司安全管理部门和各级安全员要对照吊装作业规程进行全过程分析,改进工艺、岗位操作安全规程,明确相互监督检查职责,加强现场作业安全管理和监督,坚决消除现场作业风险点;三是公司要加强安全教育培训,采取集中培训、定期考核等方式切实提高作业人员风险辨识能力、自我防护能力和应急救援能力,避免类似事故再次发生。

(二)落实属地管理责任。哈密高新技术产业开发区管理委员会相关职能部门要切实履行属地安全管理责任,要对照本次事故暴露出的问题,及时研判风险,督促园区内企业切实加强安全生产管理和事故预防工作。

(三)落实安全监管责任。伊州区应急管理局、哈密市市场监督管理局高新区分局等负有安全生产监管职责的部门,要严格落实安全监管责任,按照法律法规规章、国家标准和安全技术规范要求,督促新疆某钢结构有限公司落实整改措施。同时要汲取事故教训,加强对起重机械使用单位行政指导和事故警示教育,加大执法力度,严厉打击各类违法违规行为,切实保障辖区企业生产安全。

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