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哈密市职工医保门诊共济保障政策知识问答
2022/10/21      编辑:市医保局   来源:   (点击: )
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一、为什么要建立职工医保门诊共济保障制?

答:我国职工医保自1998年开始建立,实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式,“统筹基金保障住院和门诊大病,个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”。随着社会经济的发展,个人账户的局限性也逐步凸显,由于是个人积累式的,所以健康人群和非健康人群的个人账户积累差距也很大,家庭之间个人账户也不能用,有病的不够用,没病的不能用。这次改革的核心就是从原来关于门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变。

二、什么是职工基本医疗保险门诊共济?

答:指职工基本医疗保险参保人员在定点医疗机构普通门诊就医(疾病诊断、治疗、购药等)发生的政策范围内的医疗费用,由职工医疗保险统筹基金、个人账户基金和个人共同负担的制度安排。

三、哈密市职工医保门诊共济保障政策什么时候实施?受益哪些人群?

答:《哈密市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》自2022年11月1日起正式实施。哈密市参加职工医保(含灵活就业人员)的在职和退休人员均可享受门诊共济保障。

四、职工医保个人账户要取消了吗?

答:个人账户继续保留。在职职工个人缴费2%仍全部计入个人账户,单位缴费6%全部计入统筹基金;符合条件的退休人员个人账户划入金额统一执行自治区规定,每月由统筹基金按上年度自治区基本养老金平均水平的2%划入。2022年度划入额度暂定80元/月,待2022年自治区基本养老金平均水平数据发布后进行调整并补划差额。

五、哪些人有职工医保个人账户?

答:一是单位在职职工;二是自愿按照单位费率6%和个人费率2%之和缴费的灵活就业人员;三是已满医保最低缴费年限的退休人员(含已满医保最低缴费年限的灵活就业退休人员)。

、改革后,个人账户原有的钱会变少吗?医保待遇会降低吗?

答:改革后参保人员个人账户前期积累的钱不会减少,仍然归个人使用。统筹基金与个人账户的结构更加优化,划入个人账户的钱是减少了,但增加了门诊共济保障方式,总体来说,个人门诊就医负担降低了。

七、灵活就业人员缴费有无变化?个人账户如何计入?

答:一是灵活就业人员按照单位缴费费率6%缴费,纳入门诊共济保障范围,缴费期间不设个人账户。二是灵活就业人员自愿按照单位缴费费率6%、个人缴费费率2%之和8%缴费的,按单位职工建立个人账户。灵活就业人员缴费基数按照自治区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的60%确定。灵活就业人员除按规定缴纳职工医保外,每月还应按照0.3%费率缴纳大额医疗费用。无论选择按什么比例缴费都能享受普通门诊就医保障。

八、门诊共济保障实施后个人账户使用范围有什么改变?

答:门诊共济保障政策实施后,个人账户实行家庭共济,进一步拓展和规范了个人账户的使用范围。

一是扩大了享受人群范围。制度改革前,在定点医疗机构就医时,只能是参保人员本人使用,现在扩大到职工本人及其配偶、父母、子女;

二是扩大了个人账户支付范围。在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,定点零售药店购买药品、医疗器械及医用耗材发生的由个人负担的费用,参保人员本人缴纳的长期护理保险费、职工大额医疗费用,参保人员配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等个人缴费,都可以由个人账户支付。

三是报销更加规范。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出,同时严厉打击欺诈骗保。

、职工医保个人账户怎么给家里人用?

答:职工医保个人账户绑定家庭成员(配偶、父母、子女)后,个人账户即可用于报销家庭成员在定点医药机构就医时应由个人负担的医疗费用。

绑定方法为:实行家庭成员共济的,由参保人员本人通过线上、线下渠道进行办理。线上渠道可通过下载新疆医保APP,进入服务大厅“业务办理-个人账户家庭共济-创建家庭成员组-选择关系-邀请成员-成员同意接受邀请后-绑定账户-授权金额-设置扣款”顺序,就可按规定报销参保人员配偶、父母、子女在定点医药机构发生的由个人负担的医疗费用。线下渠道需向参保所在地医保经办机构办理增加人员,并签署个人账户家庭成员共济承诺书、资金使用授权书。

十、个人账户家庭共济可以在哪使用?

答:开通个人账户就医结算的定点医疗机构和定点零售药店均可实现家庭成员个人账户共济。

十一、参保人员如何享受职工医保普通门诊待遇?

答:参保人员持医保电子凭证或社会保障卡在全市范围定点医疗机构普通门诊就诊,进行费用结算时,定点医疗机构会按照规定的报销比例和医保报销范围计算患者的报销待遇,由定点医疗机构先行垫付医保报销部分,患者只需支付个人承担部分。

十二、参保人员在异地能不能享受门诊统筹待遇?

答:办理过备案手续的“退休异地定居”、“长期驻外工作人员”可以在备案地享受普通门诊保障待遇。对未能联网结算的,参保患者可持医疗保障凭证、医疗费用发票、病历等材料回参保地医保经办机构申请手工报销。未按要求办理备案手续的不纳入保障范围。

十三、职工医保普通门诊可以享受什么报销待遇?

答:参保人员一个自然年度内在定点医疗机构门诊进行疾病诊断、治疗、购药等发生的政策范围内的医疗费用,单次超过一定限额以上的部分,在年度限额内由统筹基金按比例给予报销。具体见下表:

医疗

机构

起付标准(元)

报销比例

单次报销限额(元)

年度报销限额(元)

首次

2次以上(含)

在职

退休

一级

42

21

75%

80%

420

3000

二级

56.8

28.4

65%

70%

568

三级

71

35.5

55%

60%

710

遴选未纳入门诊慢特病的颈椎病、腰椎间盘突出症、腰肌劳损、急性腰扭伤、肩周炎、膝关节炎、带状疱疹、面神经麻痹八个病种,采用中医适宜技术门诊治疗的,实施门诊按病种付费。乡镇卫生院(社区卫生服务中心)定额标准为每天50元,统筹基金按在职人员75%、退休人员80%予以支付;区县公立医院、市维吾尔医医院定额标准为每天80元,统筹基金按在职人员65%、退休人员70%予以支付。一个疗程7天,同一参保人员在一个自然年度内不能超过三个疗程。

※停止缴纳或未按规定缴纳职工医保费期间发生的门诊费用、职工住院期间发生的门诊费用、按职工医保住院(门诊慢特病保障)等政策报销后剩余个人自付部分的门诊费用等不纳入门诊费用报销范围。

十四、职工医保门诊慢病可以享受什么报销待遇?

答:一是职工医保一类门诊慢特病在一个自然年度内政策范围内费用统筹基金起付标准为420元,与住院和二类门诊慢特病起付标准分别计算;超过起付标准以上政策范围内费用在职人员统筹基金报销比例为75%,退休人员报销比例为80%,一类门诊慢特病费用由职工医保统筹基金单独报销,最高报销限额为统筹基金年度内最高报销限额10万元。

目前,全市一类门诊慢特病病种有30类:慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭、高血压Ⅱ期及以上(高血压2级及以上)、脑血管病后遗症、慢性心力衰竭、慢性活动性肝炎、再生障碍性贫血、精神病、结缔组织病、帕金森氏综合征、慢性支气管炎、癫痫、肺源性心脏病、前列腺炎、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、重症肌无力、阿尔茨海默病、糖尿病伴有并发症、肝硬化、慢性阻塞性肺疾病、强直性脊柱炎、结核、2型糖尿病、类风湿关节炎、冠心病、肌萎缩侧索硬化症、系统性红斑狼疮、布鲁氏菌病。

二是职工医保二类门诊慢特病门诊治疗执行住院报销待遇,一个自然年度内只收取一次起付标准费用,与住院起付标准合并计算,在定点医疗机构就诊超过起付标准以上政策范围内费用按照就诊医疗机构住院报销比例执行,统筹基金报销限额与年度住院最高报销限额合并计算。

目前,全市二类门诊慢特病病种有5类:恶性肿瘤门诊治疗、血液透析、器官移植抗排异治疗、白血病门诊治疗、血友病。

十五、职工医保门诊特殊药品费用可以享受什么报销待遇?

答:对国家医保谈判药品、医保药品目录中治疗脊髓性肌萎缩症、肿瘤、类风湿关节炎、强直性脊柱炎等重大特殊疾病,职工医保参保人员经诊断需要门诊使用特殊药品且符合药品限定疾病范围的,纳入统筹基金报销,不受普通门诊限额的限制。属于治疗门诊特殊慢性病病种的特殊药品和其他疾病的特殊药品,按照现行城镇职工医保一类门诊慢特病待遇报销标准执行。属于治疗恶性肿瘤、白血病等的特殊药品,按照现行城镇职工医保二类门诊慢特病待遇报销标准执行。

十六、职工医保门诊日间手术费用可以享受什么报销待遇?

答:职工医保门诊日间手术是指患者按照诊疗计划在1日(24小时)内入出院完成手术或操作(不包括门诊手术),因病情需要延期住院的特殊病例,住院时间不超过48小时。

职工医保门诊日间手术一级、二级、三级定点医疗机构首次起付标准分别为42元、56.8元、71元;二次及以上起付标准分别为21元、28.4元、35.5元。纳入门诊日间手术医保结算病种符合统筹基金报销范围的费用,按照城镇职工基本医疗保险住院报销比例执行。

我市首批开展门诊日间手术医保结算的定点医疗机构为哈密市中心医院、第十三师红星医院及哈密市第二人民医院。

哈密市中心医院开展门诊日间手术的病种有20种:鼻前庭囊肿(鼻前庭肿物)、耳前瘘管、肥大性鼻炎、分泌性中耳炎、会厌囊肿(会厌肿瘤)、慢性扁桃体炎、外耳道肿物、腺样体肥大、咽部肿物、子宫内膜息肉(子宫粘膜下肌瘤)、子宫颈上皮内肿瘤(II/III级)、取除骨折内固定装置、精索静脉曲张、睾丸鞘膜积液、精索鞘膜积液、取出输尿管支架、隐睾、单侧腹股沟斜疝、冠状动脉粥样硬化性心脏病、老年性白内障。

第十三师红星医院开展门诊日间手术的病种有8种:老年性白内障、肘管综合征、单侧腹股沟斜疝、肛周脓肿、乳腺良性肿瘤、取出输尿管D-J管、取除骨折内固定装置、翼状胬肉。

哈密市第二人民医院开展门诊日间手术的病种有6种:取除骨折内固定装置、取出输尿管支架、乳腺良性肿瘤、耳后脓肿、耳前瘘管、分泌性中耳炎。

、家庭成员共济能不能用门诊共济3000元定额?

答:不能。家庭成员共济是指个人账户家庭成员共济,不能使用普通门诊待遇报销。

十八、绑定了家庭成员的个人账户,门诊就医时,是要出示绑定人的医保电子凭证(社会保障卡)还是自己的医保电子凭证(社会保障卡)?

答:只需出示本人医保电子凭证或社会保障卡,即谁就医就用谁的医保电子凭证或社会保障卡。

十九、生育门诊费用能否按照职工普通门诊享受待遇?

答:不能。只能按照生育保险政策享受待遇。

十、当年门诊限额没有用完第二年可以用上一年剩余限额吗?

答:不能。职工门诊报销限额跨年不累计,即一个自然年度内只能使用当年度限额,不能累积到下一年度使用。

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